桑 瀅，盧培東，代子廷，謝英杰

（中國中鐵阜陽中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 阜陽 236000）

在我國，工業(yè)的迅猛發(fā)展創(chuàng)造了巨大的經(jīng)濟(jì)效益，但是隨之手外傷的工人也越來越多！有調(diào)查顯示對(duì)于單純的手外傷，則以職業(yè)性損傷為主，占50.8%，其次為家庭生活傷[1]。救治手外傷的技術(shù)隨之發(fā)展日新月異，緊跟著世界水平，特別是手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與國外水平很接近，但是患者最后的手功能恢復(fù)往往不理想，與國外相比有很大的差距，影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)將本院康復(fù)科75例手外傷患者的康復(fù)療效進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2018年1月～2018年12月期間康復(fù)科的病例進(jìn)行篩選，選75例手外傷患者進(jìn)行研究，回顧性分析其一般資料，男44例，女31例，男：女為1.42：1；年齡3～57歲，平均年齡39.73歲；致傷原因：機(jī)器傷41例，割傷（玻璃，鐵皮，玩具等）18例，絞傷8例，摔傷3例，車禍傷2例，砸傷2例，斗毆1例；骨折17例，肌肉肌腱損傷和（或）合并神經(jīng)損傷31例，復(fù)雜性手外傷27例（骨折合并肌肉肌腱損傷22例，斷指斷肢再植6例）；因痛放棄治療1例。入組標(biāo)準(zhǔn)：研究取得患者本人同意；患者均有手外傷史均經(jīng)過手術(shù)治療；需排除合并運(yùn)動(dòng)損傷的患者。

1.2 治療方法

綜合性康復(fù)治療介入的時(shí)間為術(shù)后10天～5個(gè)月。

1.2.1 物理治療

（1）紅外線治療；（2）中藥熏洗；（3）蠟療；（4）超聲波療法；（5）音頻電治療；（6）微波；（7）冷療。以上物理治療應(yīng)根據(jù)患者情況制定合適的物理治療處方。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)療法

先行推拿手法：一指禪向心性推可以消腫，直推或旋推可軟化瘢痕、松解粘連，推時(shí)應(yīng)帶動(dòng)堅(jiān)硬的皮下組織為準(zhǔn)；再行關(guān)節(jié)松動(dòng)：根據(jù)患者關(guān)節(jié)僵硬情況選擇III級(jí)、IV級(jí)手法松動(dòng)；然后行牽伸手法，牽伸時(shí)輔以滾動(dòng)與滑動(dòng)以增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；后行各關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)，主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)結(jié)合肌力訓(xùn)練，根據(jù)患者肌力情況采取主動(dòng)輔助肌力訓(xùn)練、抗重力訓(xùn)練和抗阻肌力訓(xùn)練；最后冷療5分鐘；神經(jīng)損傷者采用鏡像療法，普通電針，肌電生物反饋；根據(jù)患者手部腫脹情況采取壓力手套或者彈力繃帶向心性加壓包扎并抬高患肢患手；如果手指關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊攣縮，骨折愈合良好并且無內(nèi)固定物阻擋者行彈力繃帶包扎將手固定于握拳狀，以達(dá)到持續(xù)性牽伸的作用。

20日為一個(gè)療程，一療程結(jié)束后休息5～10天，患者需要1～3個(gè)療程康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用手指總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）進(jìn)行評(píng)估，TAM=患指總主動(dòng)屈曲度-總主動(dòng)伸直受限度；療效評(píng)估，優(yōu)：TAM＞220°，各個(gè)手指均能正常完成屈曲活動(dòng)；良好：TAM：200°～220°，手指功能＞健側(cè)手指的75%；中等：TAM：180°～200°，手指功能在健側(cè)手指的50%～75%之間；差：TAM＜180°，手指功能＜健側(cè)手指的50%。優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總例數(shù)×100%。

2 療 效

經(jīng)過1～3個(gè)療程的綜合性康復(fù)治療后，患者的手功能得到很大的提高，TAM評(píng)估：優(yōu)19例，良27例，中等12例，差16例，優(yōu)良率78.38%。見表1、表2。

表1 療效

3 分析討論

手外傷多為突發(fā)性，嚴(yán)重影響患者的身心健康。因此必須根據(jù)患者的實(shí)際情況來制定綜合性康復(fù)治療方案，最大限度的恢復(fù)患者的手功能。物理因子治療可以改善局部血液循環(huán)從而達(dá)到消腫的目的，并且可以軟化瘢痕松解粘連；運(yùn)動(dòng)療法是重要的康復(fù)治療方法，該方法可以快速消除水腫，治療關(guān)節(jié)僵硬，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)肌力，通過作業(yè)療法改善手指靈活性。就本科75例手外傷患者的康復(fù)治療來總結(jié)分析影響患者手功能恢復(fù)的重要因素，有以下幾個(gè)方面。

3.1 手術(shù)質(zhì)量

手術(shù)是影響手功能恢復(fù)的重要因素之一，如肌腱斷裂患者，一期手術(shù)修復(fù)肌腱能保證最好的療效，二期手術(shù)修復(fù)可能會(huì)增加肌腱斷裂、肌腱拉長、肌肉短縮和關(guān)節(jié)攣縮可能，影響療效；早期功能鍛煉需要縫合材料有足夠的強(qiáng)度和適當(dāng)?shù)目p合方法來增強(qiáng)肌腱的牢固性，使肌肉收縮時(shí)肌腱不至斷裂，縫合點(diǎn)不會(huì)出現(xiàn)間隙。

表2 療效影響因素[n（%）]

3.2 致傷因素

同是肌肉肌腱斷裂的患者，機(jī)器絞傷及車禍傷的恢復(fù)較差，機(jī)器傷的次之，割傷的恢復(fù)最好。機(jī)器絞傷的患者肌肉肌腱毀損較其他傷的嚴(yán)重，且易發(fā)生粘連所以手功能恢復(fù)較之最差。割傷的肌腱斷端光滑平整易于愈合，減少術(shù)后粘連的風(fēng)險(xiǎn)，所以恢復(fù)較好；多處斷裂或者二次斷裂的恢復(fù)較單處斷裂的恢復(fù)差；復(fù)雜性手外傷較單一手外傷的恢復(fù)差。

3.3 康復(fù)介入時(shí)期

一般情況下，骨科醫(yī)生覺得術(shù)后早期康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)較高，還是晚點(diǎn)介入的好，所以好多患者都是等到骨折斷端穩(wěn)定后才進(jìn)行康復(fù)治療，此時(shí)有的患者會(huì)發(fā)生肌腱粘連關(guān)節(jié)囊攣縮。有學(xué)者研究，早期主動(dòng)屈指訓(xùn)練可使肌腱充分滑動(dòng)，避免肌腱長時(shí)間處于靜止?fàn)顟B(tài)而發(fā)生粘連[2]。75例患者中只有5例術(shù)后10天開始康復(fù)，3例嚴(yán)重手外傷患者（斷肢斷指2例，肌肉血管神經(jīng)肌腱斷裂及二期植皮患者1例）術(shù)后20余天開始康復(fù)，其余患者在術(shù)后一個(gè)月至五個(gè)月開始康復(fù)?？祻?fù)較早者療效優(yōu)，較晚者已有粘連關(guān)節(jié)僵硬，康復(fù)療效較差。早期康復(fù)能有效預(yù)防粘連及關(guān)節(jié)僵硬，所以建議成立手術(shù)康復(fù)一體化，從手術(shù)設(shè)計(jì)到術(shù)后早期康復(fù)治療，環(huán)環(huán)相接，突出團(tuán)隊(duì)精神！

3.4 水腫的控制

有句話說水腫是萬惡之源，長期不消腫會(huì)導(dǎo)致肌腱粘連，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小進(jìn)而關(guān)節(jié)囊攣縮，有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，影響手功能恢復(fù)，所以消腫是重中之重！本研究病例中有5例同是近節(jié)指骨骨折，都是術(shù)后一月來我科康復(fù)治療2療程，3例術(shù)后40天消腫，2例60天左右消腫，3例40天消腫的患者恢復(fù)優(yōu)2例良1例，2例60天左右消腫的患者良1例差1例。所以水腫會(huì)影響手功能恢復(fù)。

3.5 關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)囊攣縮

分為骨性僵直和纖維性僵直。對(duì)手外傷來說，骨性僵直是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折致使關(guān)節(jié)面不平、關(guān)節(jié)纖維性粘連或骨性連接，進(jìn)而疼痛、活動(dòng)受限；纖維性僵直：手指長時(shí)間制動(dòng)于伸直位引起側(cè)副韌帶攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。病因：①水腫②纖維化③膠原纖維的變化④解剖結(jié)構(gòu)的改變：I關(guān)節(jié)外原因：皮膚瘢痕攣縮、肌腱粘連；II關(guān)節(jié)內(nèi)原因：關(guān)節(jié)發(fā)生骨性連接、纖維性連接、側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮；前三者實(shí)際側(cè)重于病理狀態(tài)，因創(chuàng)傷、炎癥均可引起關(guān)節(jié)內(nèi)水腫、血腫，關(guān)節(jié)囊組織中充滿纖維蛋白性滲出物，同時(shí)膠原纖維出現(xiàn)變化，其后產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連、纖維化與攣縮。75例患者中入院時(shí)已經(jīng)有關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊攣縮的10例，通過物理因子治療，關(guān)節(jié)松動(dòng)，關(guān)節(jié)牽引及支具的應(yīng)用等，最后恢復(fù)良好的有3例，其余7例手功能得到最大限度的改善。這10例復(fù)雜性手外傷患者均有固定3個(gè)月以上的病史，且合并有肌肉肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵硬限制了手功能的恢復(fù)，所以康復(fù)介入要早，盡可能的避免關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)囊攣縮的發(fā)生。

3.6 肌肉肌腱粘連的控制

肌腱的愈合有兩種形式：①外源性愈合：依靠周圍的纖維母細(xì)胞及毛細(xì)血管的長入愈合，愈合后產(chǎn)生粘連。②內(nèi)源性愈合：有完整動(dòng)靜脈系統(tǒng)，能自行愈合。通過改善肌腱的營養(yǎng)狀況和周圍環(huán)境，來促進(jìn)內(nèi)源性愈合，抑制或減輕外源性愈合可有效防止肌腱粘連。手術(shù)方式也可降低肌腱粘連，如無創(chuàng)顯微縫合技術(shù)為間斷縫合腱旁組織，且完整覆蓋肌腱吻合口，限制了瘢痕范圍，并與周圍組織分隔開，可使粘連大大降低[3]；應(yīng)用藥物、采用高分子生物材料屏障預(yù)防粘連；術(shù)后早期進(jìn)行綜合性康復(fù)治療可明顯預(yù)防粘連發(fā)生，最大限度地恢復(fù)肌腱的滑動(dòng)功能。肌腱損傷患者一般在術(shù)后4周前來康復(fù)，此時(shí)有些患者已發(fā)生肌腱粘連，可采取超聲波治療，中藥熏洗，音頻電治療，推拿手法及肌腱滑動(dòng)練習(xí)等運(yùn)動(dòng)療法。最后運(yùn)用彈力繃帶或壓力手套防止瘢痕繼續(xù)增生。

3.7 患者體質(zhì)的影響

瘢痕體質(zhì)的患者較一般患者更容易形成瘢痕攣縮，肌肉肌腱粘連，因此瘢痕體質(zhì)的患者康復(fù)介入要早，并且要提前預(yù)防肌肉肌腱粘連。痛閾低的患者因不能耐受高強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練，因疼痛刺激手部水腫會(huì)加重，康復(fù)治療強(qiáng)度較小，所以需要的康復(fù)時(shí)間較長。

3.8 年齡

綜合分析75例患者的療效與年齡關(guān)系，發(fā)現(xiàn)同一種外傷術(shù)后時(shí)間相同，綜合性康復(fù)療程相同，在一定范圍內(nèi)年齡越小恢復(fù)越快。

兒童及青少年正處于生長發(fā)育階段，手外傷愈合較快，且不易形成粘連及關(guān)節(jié)僵硬，年齡較大者骨折愈合慢，血液循環(huán)差進(jìn)而消腫慢，易形成粘連及關(guān)節(jié)囊攣縮關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)而致使手功能恢復(fù)差。

3.9 心理治療的運(yùn)用

手外傷多為突發(fā)性，患者往往一時(shí)間接受不了受傷的現(xiàn)實(shí)，出現(xiàn)焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）,部分患者有失神、注意力障礙、情緒波動(dòng)等臨床癥狀。有研究顯示，急性手外傷患者功能恢復(fù)與心理因素密切相關(guān)，對(duì)其進(jìn)行康復(fù)心理干預(yù)非常有必要。因此我們應(yīng)根據(jù)患者的家庭、社會(huì)背景及個(gè)人的心理特點(diǎn)予以合理的心理支持療法，同時(shí)還要充分調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，為患者提供更多的社會(huì)支持，從而更進(jìn)一步地促進(jìn)康復(fù)，改善生活質(zhì)量。

總之，影響手外傷術(shù)后功能恢復(fù)的因素還有很多，在康復(fù)的時(shí)候我們要全面考慮，綜合把控，還要有整體意識(shí)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，采取綜合性康復(fù)治療以期最大限度的改善患者手功能，提高他們的生活質(zhì)量。