李光哲，金華鋒，張利東

（中國(guó)人民解放軍陸軍第七十八集團(tuán)軍醫(yī)院普外科，黑龍江 牡丹江 157011）

疝氣是外科常見(jiàn)疾病類(lèi)型，指的是人體內(nèi)某個(gè)臟器或組織從其正常解剖位置離開(kāi)，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損、孔隙進(jìn)入到另一部位。常見(jiàn)的疝氣類(lèi)型主要包括臍疝、腹股溝直疝、斜疝、股疝等。在腹外疝中，股疝并不多見(jiàn)，其發(fā)生的原因主要為骨環(huán)松弛和腹內(nèi)壓增高。股疝發(fā)病率占全部腹外疝的比例為3%～5%，40歲以上的中年女性患者多見(jiàn)[1]。疝氣患者通常需要接受疝修補(bǔ)術(shù)達(dá)到治療的目的，而隨著恥前骨肌間孔的提出，出現(xiàn)了更多修補(bǔ)股疝的方式，腹膜前間隙修補(bǔ)就是其中一種[2]。本次研究主要探討股疝經(jīng)腹股溝直疝三角區(qū)行部分腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)的效果，研究具體情況如下文描述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2019年12月在本院接受治療的股疝患者30例，全部為女性，均無(wú)急性嵌頓，均為單側(cè)，年齡44～75歲，其中難復(fù)性疝27例，易復(fù)性疝3例。2例合并斜疝。對(duì)于本次研究，入選患者均簽署知情同意書(shū)，能夠?qū)εR床治療進(jìn)行積極配合。30例患者均采用經(jīng)直疝三角區(qū)行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療。

1.2 方法

本研究所有患者手術(shù)所使用的疝修補(bǔ)片均采用北京天助善釋疝修補(bǔ)片，對(duì)手術(shù)患者均實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉。對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行嚴(yán)格的清潔消毒，保障手術(shù)在完全無(wú)菌條件下進(jìn)行，避免發(fā)生手術(shù)切口感染等并發(fā)癥。手術(shù)切口取傳統(tǒng)腹股溝斜切口，將皮膚、淺筋膜逐層分離切開(kāi)；將腹外斜肌腱膜切開(kāi)并對(duì)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)加以保護(hù)，把腹股溝管顯露出來(lái)；鈍銳性結(jié)合游離子宮圓韌帶并懸吊，充分顯露腹股溝管后壁，內(nèi)側(cè)游離至恥骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端和腹直肌外側(cè)緣，外側(cè)至內(nèi)環(huán)口外緣約2 cm；于直疝三角區(qū)切開(kāi)腹壁下動(dòng)脈與恥骨結(jié)節(jié)之間腹橫筋節(jié)膜，并順勢(shì)進(jìn)入腹膜前間隙，切開(kāi)近側(cè)疝囊，還納疝內(nèi)容物并檢查有無(wú)壞死，關(guān)閉腹膜，鈍性游離腹股溝韌帶下腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)后方，外側(cè)股靜脈內(nèi)側(cè)，下至恥骨梳韌帶下2 cm；充分展平網(wǎng)片并將其放入腹股溝韌帶下腹膜前間隙，外側(cè)部分補(bǔ)片置于子宮圓韌帶后方，加強(qiáng)腹股溝管后壁，并于恥骨結(jié)節(jié)和腹股溝韌帶縫合固定，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合關(guān)閉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)入選患者實(shí)施1～2年的隨訪(fǎng)，統(tǒng)計(jì)患者中發(fā)生的復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)硬化、皮下膿腫、補(bǔ)片周?chē)畈磕撃[等不良情況，評(píng)價(jià)臨床治療效果。

2 結(jié) 果

30例患者中，手術(shù)時(shí)間為35～50 min，平均手術(shù)時(shí)間為（41.16±2.13）min，術(shù)后隨訪(fǎng)1～2年，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（1.49±0.37）年；其中失訪(fǎng)患者共2例，占比為6.67%，另外28例（93.33%）患者均完成隨訪(fǎng)，這些患者中均無(wú)復(fù)發(fā)、腹股溝區(qū)硬化、皮下膿腫及補(bǔ)片周?chē)畈磕撃[等不良情況發(fā)生，取得了滿(mǎn)意的臨床療效。

3 討 論

在腹股溝疝的眾多類(lèi)型中，股疝具有比較低的發(fā)病率。傳統(tǒng)修補(bǔ)方法主要為Mcvay修補(bǔ)術(shù)式，即將腹股溝韌帶、陷窩韌帶和恥骨肌筋膜縫合一起，借以關(guān)閉股環(huán)，從而達(dá)到修補(bǔ)股疝的目的。此術(shù)式手術(shù)難度較大，術(shù)后疼痛相對(duì)比較嚴(yán)重，因此安全性以及患者接受度均受到一定程度的影響。而隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展，臨床在進(jìn)行股疝修補(bǔ)時(shí)引進(jìn)了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，肌恥骨孔理論認(rèn)為肌恥骨孔是腹股溝區(qū)各型疝的來(lái)源[3]，所以應(yīng)該通過(guò)修補(bǔ)部分或全部的肌恥骨孔來(lái)對(duì)腹股溝區(qū)疝進(jìn)行處理，或者是以補(bǔ)片來(lái)將已經(jīng)失去代償功能的腹橫筋膜代替。而用網(wǎng)塞裝置修補(bǔ)肌恥骨不全面，股環(huán)口外側(cè)壁為股靜脈，把網(wǎng)塞裝置放于此處，進(jìn)行縫合時(shí)可能會(huì)對(duì)股靜脈造成損壞，并對(duì)股靜脈造成壓迫，對(duì)患者的側(cè)下肢靜脈回流造成阻礙，可能會(huì)形成深靜脈血栓，所以在修補(bǔ)時(shí)應(yīng)該首選平片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。本研究選擇的患者均以此理論為依據(jù)，在部分腹膜前間隙放置補(bǔ)片，并盡可能地將肌恥骨孔完全覆蓋。

股疝經(jīng)股部部分腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：（1）相比較于經(jīng)腹股溝股疝修補(bǔ)，此種術(shù)式對(duì)技術(shù)沒(méi)有過(guò)高的要求，而且節(jié)省時(shí)間，對(duì)于腹股溝管結(jié)構(gòu)不造成破壞。（2）不損傷髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)，而且縫合固定時(shí)對(duì)補(bǔ)片不需要太多，能夠顯著降低術(shù)后疼痛發(fā)生的概率，減少慢性疼痛的發(fā)生，在很大程度上提高患者的舒適度，因此患者對(duì)該術(shù)式的接受度以及認(rèn)可度更好，治療滿(mǎn)意度更高。（3）不壓迫股靜脈，由于在股環(huán)之上的腹膜前間隙修補(bǔ)，修補(bǔ)后股管依然會(huì)保持自然生理狀態(tài)，允許股靜脈生理性擴(kuò)張，股靜脈不會(huì)受到壓迫或阻塞[4]。（4）只顯露部分腹膜前間隙，即腹股溝韌帶下方間隙，進(jìn)一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于降低并發(fā)癥率，縮短了患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提升患者術(shù)后康復(fù)效果。

股疝經(jīng)直疝三角行部分腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的注意事項(xiàng)：（1）不可還納的股疝以及嵌頓股疝處理較難，需要切開(kāi)股環(huán)口處腹膜，緩慢還納疝內(nèi)容物，如不能，則切斷結(jié)扎嵌頓大網(wǎng)膜，將遠(yuǎn)端疝囊及疝內(nèi)容物從腹股溝韌帶下取出，并關(guān)閉腹膜[5]。（2）尋找疝囊是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵，切開(kāi)腹股溝管后壁后，從恥骨梳狀韌帶內(nèi)側(cè)向外側(cè)尋找，避免股靜脈誤傷。（3）不要破壞腹股溝區(qū)的解剖，尤其不要切斷腹股溝韌帶，腹股溝韌帶下方的腹膜前間隙顯露以鈍性解剖為主。（4）修剪補(bǔ)片根據(jù)腹股溝三角區(qū)大小及腹股溝韌帶下方腹膜前間隙大小來(lái)處理，補(bǔ)片覆蓋恥骨梳韌帶下方1cm及部分恥骨后，補(bǔ)片與恥骨梳韌帶固定兩針，以防移位。

綜上所述，股疝發(fā)病率不高，在中老年女性中比較多見(jiàn)，而在進(jìn)行疾病診斷時(shí)，需要嚴(yán)格掌握股疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床癥狀、體征等，與其他疾病相鑒別，避免誤診、漏診情況發(fā)生。在確診之后需要及時(shí)對(duì)患者開(kāi)展手術(shù)治療。而相比于傳統(tǒng)的Mcvay修補(bǔ)術(shù)式，股疝經(jīng)直疝三角行部分腹膜前無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)具有更多的優(yōu)勢(shì)，如技術(shù)難度降低，手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)更快等等。同時(shí)手術(shù)醫(yī)生也應(yīng)當(dāng)掌握手術(shù)操作的關(guān)鍵點(diǎn)和注意事項(xiàng)，保障該術(shù)式能夠更加安全順利的開(kāi)展，促進(jìn)治療效果的提升。