焦富春

（河南省通許縣中醫(yī)院普外科，河南 通許 475400）

膽囊伴膽總管結(jié)石是肝膽外科常見疾病，其中膽總管結(jié)石多發(fā)生于膽總管下段。臨床上對于膽囊伴膽總管結(jié)石多采用手術(shù)治療的方式，通過手術(shù)將結(jié)石取出，達(dá)到改善臨床癥狀的目的［1］。本研究用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)及茵陳柴胡湯治療膽囊伴膽總管結(jié)石效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2016年5月至2018年6月我院收治的膽囊伴膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分為兩組各50例。對照組男28例，女22例；年齡62～85歲，平均（74.83±2.58）歲；病程2～10天，平均（4.82±0.96）天；合并高血壓8例，糖尿病6例。觀察組男27例，女23例；年齡65～88歲，平均（75.03±2.07）歲；病程2～10天，平均（4.73±0.84）天；合并高血壓10例，糖尿病7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用外科學(xué)》（第4版）［2］中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，劍突下偏右突發(fā)性絞痛，可放射至右肩背部，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高明顯，實(shí)施腹部超聲檢查可探及無聲影低回聲區(qū)，肝臟呈對稱性、彌漫性腫大，或膽管壁毛糙、增厚；②符合《中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中膽囊伴膽總管結(jié)石濕熱內(nèi)蘊(yùn)證辨證標(biāo)準(zhǔn)，癥狀表現(xiàn)為肋脅脹悶疼痛，背部酸沉疼痛，口苦而黏，惡心嘔吐，厭油膩，周身困倦，大便不暢或便溏，目黃身黃，尿黃，舌紅胖苔黃膩，脈弦滑數(shù)；③可耐受手術(shù)治療；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在膽總管手術(shù)史；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；③術(shù)前檢查凝血功能等指標(biāo)異常；④無法耐受治療。

2 治療方法

兩組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，采用四孔法行手術(shù)操作。于臍上緣做10mm手術(shù)切口，建立氣腹，將腹腔鏡及相關(guān)操作器械置入并探查，解剖膽囊三角，分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，隨后切斷膽囊動(dòng)脈，切除膽囊，夾閉膽囊管。充分暴露膽總管后切開膽總管前壁，置入膽道鏡，使用網(wǎng)籃將結(jié)石取出，并探查膽總管、肝總管及肝管情況，若無結(jié)石殘留，則可置入T形引流管后逐層縫合手術(shù)切口，并于術(shù)后給予常規(guī)抗生素抗感染及保肝護(hù)肝治療。

觀察組加用茵陳柴胡湯治療。藥用制大黃6g，黃芩、枳殼、厚樸、郁金、白術(shù)、山梔、青蒿、柴胡各10g，益母草、夏枯草各15g，茵陳20g。水煎取汁400mL，早晚服用，日1劑。7天為一療程，連續(xù)服用2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

肝膽功能：抽取清晨空腹肘靜脈血3mL，采用全自動(dòng)生化儀檢測血液標(biāo)本中谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（GPT）及血清總膽汁液（TBA）水平。

并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)：統(tǒng)計(jì)治療期間出現(xiàn)的膽道感染、肝內(nèi)膽汁淤積等并發(fā)癥發(fā)生情況，并記錄結(jié)石復(fù)發(fā)狀況。

用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后肝膽功能各指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組治療前后肝膽功能各指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組治療前后肝膽功能各指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 AST（U/L） GPT（U/L） TBA（（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 118.43±15.02 72.05±9.31 108.35±13.49 67.49±6.58 35.45±4.37 21.49±2.73觀察組 50 119.12±14.96 55.48±7.47 110.57±13.92 52.11±6.93 36.18±4.28 16.51±2.04 t 0.230 9.816 0.810 11.380 0.844 10.333 P 0.819 0.000 0.420 0.000 0.401 0.000

兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)比較。觀察組肝內(nèi)膽汁淤積2例及結(jié)石復(fù)發(fā)1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，復(fù)發(fā)率2.00%；對照組膽道感染3例，肝內(nèi)膽汁淤積5例，結(jié)石復(fù)發(fā)9例，并發(fā)癥發(fā)生率16.00%，復(fù)發(fā)率18.00%。對照組并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率均高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000、7.111，P=0.046、0.008）。

5 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［4］，膽囊伴膽總管結(jié)石與胃腸功能紊亂、飲食、肝硬化等因素密切相關(guān)，多種因素作用引發(fā)膽囊結(jié)石。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療屬微創(chuàng)術(shù)式創(chuàng)傷較小，利于預(yù)后恢復(fù)。但氣腹的建立及術(shù)中牽拉膽囊周圍組織在一定程度上會(huì)對肝膽功能造成影響。因此，術(shù)后需給予保肝護(hù)膽藥物治療顯得尤為重要，不僅有助于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，同時(shí)還可降低術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)率。

膽結(jié)石伴膽總管結(jié)石屬中醫(yī)“黃疸”、“肋痛”等范疇。肝膽濕熱重、化火、化毒是引發(fā)該病癥的主要病因，且患者長時(shí)間處于飲食不節(jié)、情志不暢狀況中易導(dǎo)致濕熱內(nèi)侵、肝郁氣滯，使得膽汁無法順利排出，形成結(jié)石［5］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后AST、GPT、TBA水平、并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)率均較低，表明與單純手術(shù)治療相比，聯(lián)合茵陳柴胡湯治療可有效緩解臨床癥狀，同時(shí)改善肝膽功能指標(biāo)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。茵陳柴胡湯始出于《傷寒論》。方中枳殼、厚樸化痰消積、破氣行血，白術(shù)利水燥濕、健脾益氣，茵陳清熱利濕、退黃，柴胡疏肝解郁、升舉陽氣，黃芩除濕熱、泄實(shí)火，郁金活血止痛、行氣化癤、清心解郁、利膽退黃，山梔清熱瀉火、涼血止血，青蒿清熱解毒，益母草活血調(diào)經(jīng)、清熱解毒、利尿消腫，夏枯草散結(jié)消腫、清泄肝火，制大黃利濕退黃、解毒消癰［6］。諸藥合用，共奏清熱解毒，疏肝理氣，利膽排石之功效。現(xiàn)代藥理研究表明［7］，茵陳柴胡湯中含有香豆素及黃酮等有效成分，具有抗菌、抗病毒、護(hù)肝利膽之功，有助于促進(jìn)肝細(xì)胞功能恢復(fù)，從而降低腸源性內(nèi)毒素吸收率，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。

綜上所述，茵陳柴胡湯配合腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊伴膽總管結(jié)石有助于促進(jìn)術(shù)后肝膽功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)率。