孫變亮

（河南省三門(mén)峽市陜州區(qū)婦幼保健院兒科，河南 三門(mén)峽 471200）

小兒腹瀉是一種胃腸道功能紊亂癥，通常伴有大便溏泄、嘔吐等一系列癥狀，若治療不及時(shí)或處理不當(dāng)，可發(fā)生水電解質(zhì)與酸堿失衡，嚴(yán)重者甚至休克［1］。資料顯示，免疫功能低下是導(dǎo)致小兒腹瀉發(fā)生的主要因素［2］。小兒腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，脾虛濕盛、外感風(fēng)寒等是主要病機(jī)，治療應(yīng)健脾除濕、升清降濁［3］。本研究用砂半理中湯加味灌腸聯(lián)合蒙脫石散治療小兒腹瀉療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共94例，均為2018年6月至2019年6月我院收治的腹瀉患者，隨機(jī)分為兩組各47例。對(duì)照組男28例，女19例，年齡1～4歲，平均（3.04±0.47）歲；病程10～16天，平均（13.82±1.03）天；排便次數(shù)日4～7次，平均日（5.72±0.53）次；脫水程度為輕度26例，中度17例，重度4例。聯(lián)合組男30例，女17例，年齡1～5歲，平均（2.98±0.51）歲；病程9～18天，平均（14.02±1.15）天；排便次數(shù)日3～7次，平均日（5.69±0.49）次；脫水程度為輕度27例，中度15例，重度5例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》［4］中小兒腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)。大便呈蛋花樣稀糊樣，大便常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）在10個(gè)/HP及以下。②中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。大便清稀或如水樣，腹痛腸鳴，畏寒食少，苔白滑、脈濡緩。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，且腹瀉次數(shù)日大于4次，患兒家屬知情并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：蒙脫石散過(guò)敏，慢性或遷延性腹瀉，血液系統(tǒng)或全身感染，精神行為異常。

2 治療方法

兩組均糾正水電介質(zhì)、酸堿失衡、補(bǔ)液、補(bǔ)充鈣質(zhì)與維生素等基礎(chǔ)治療。

對(duì)照組根據(jù)不同年齡予以不同劑量蒙脫石散（浙江海力生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153023），1～2歲0.45g，3歲以上0.9g，溶于50mL溫開(kāi)水口服，日3次。連續(xù)治療5天。

聯(lián)合組加用砂半理中湯加味灌腸。藥用甘草6g，黃連10g，干姜6g，法半夏6g，茯苓12g，白術(shù)6g，黨參6g，砂仁6g。日1劑，煎湯濃縮至45mL，分為3份，取15mL藥液加熱37℃～39℃。灌腸前排空大、小便，取左側(cè)臥位，將臀部抬高20cm，于肛門(mén)插入灌腸管（約15cm），使用一次性灌腸管緩慢注入藥液，灌入后行平臥位，保留1h后排出，日3次。連續(xù)治療5天。

3 觀察指標(biāo)

空腹取3mL靜脈血，離心12min，3000r/min，分離取血清，置于-20℃冰箱低溫保存：①以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，以免疫比濁法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，試劑盒購(gòu)自基蛋生物科技股份有限公司；②以流式細(xì)胞分析儀（型號(hào)Attune NxT）檢測(cè)CD3+、CD8+、CD4+/CD8+，儀器購(gòu)自賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒與儀器說(shuō)明書(shū)操作。

癥狀（大便性狀、腹痛、排便次數(shù)、嘔吐、退熱）緩解時(shí)間。治療前、治療5天后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平。治療前、治療5天后CD3+、CD8+、CD4+/CD8+。不良反應(yīng)（便秘、大便干結(jié)、皮疹）發(fā)生率。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

大便性狀基本復(fù)常，排便次數(shù)在日2次以下，發(fā)熱、嘔吐等全身癥狀基本消失為顯著進(jìn)步。大便性狀有所改善，排便次數(shù)在日4次及以下，全身癥狀得到控制為好轉(zhuǎn)。未達(dá)到“好轉(zhuǎn)”標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組癥狀緩解時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較 （d，±s）

表2 兩組癥狀緩解時(shí)間比較 （d，±s）

組別 例 大便性狀恢復(fù)時(shí)間 排便次數(shù)減少時(shí)間 腹痛消失時(shí)間 嘔吐消失時(shí)間 退熱時(shí)間聯(lián)合組 47 3.09±0.38 2.10±0.92 1.69±0.31 1.38±0.19 1.09±0.29對(duì)照組 47 4.90±0.41 4.53±0.64 2.58±0.30 2.40±0.28 1.38±0.37 t 22.197 14.865 14.144 20.666 4.229 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較 （±s）

組別 例 IL-6（ng/mL） TNF-α（ng/mL） hs-CRP（mg/L）治療前 治療5d后 治療前 治療5d后 治療前 治療5d后聯(lián)合組 47 182.90±15.75 91.12±9.53 3.09±0.60 0.85±0.30 5.25±1.03 2.09±0.81對(duì)照組 47 183.09±16.05 121.70±12.45 3.21±0.73 1.52±0.37 5.31±1.10 4.14±0.79 t 0.058 13.371 0.871 9.643 0.273 12.421 P 0.954 ＜0.001 0.386 ＜0.001 0.786 ＜0.001

兩組治療前后免疫功能比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后免疫功能比較 （±s）

表4 兩組治療前后免疫功能比較 （±s）

組別 例 CD3+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 治療5d后 治療前 治療5d后 治療前 治療5d后聯(lián)合組 47 52.40±4.18 64.41±5.19 31.11±2.28 21.40±2.27 1.06±0.19 1.76±0.12對(duì)照組 47 52.53±4.45 57.08±4.63 30.96±2.49 25.08±2.39 1.07±0.20 1.39±0.16 t 0.146 7.225 0.305 7.654 0.249 12.683 P 0.884 ＜0.001 0.761 ＜0.001 0.804 ＜0.001

聯(lián)合組便秘3例。對(duì)照組便秘3例，大便干結(jié)2例，皮疹1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.492，P＞0.05）。

6 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)每年死于腹瀉的5歲以下小兒人數(shù)高達(dá)4萬(wàn)～8萬(wàn)，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多認(rèn)為與飲食不當(dāng)、胃腸道感染等因素有關(guān)，腹瀉可致患兒營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能失調(diào)及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩［6］。因此治療小兒腹瀉關(guān)鍵在于抑制腹瀉病情進(jìn)展，提高機(jī)體抵抗力。蒙脫石散屬天然鋁鎂硅酸鹽，具有非均勻性電荷分布特點(diǎn)，有助于固定、抑制及吸收消化道內(nèi)病毒、細(xì)菌及體內(nèi)毒素，同時(shí)還能增加黏膜厚度，增強(qiáng)黏膜屏障抵御功能，保護(hù)胃腸道黏膜，從而縮短腹瀉時(shí)間，調(diào)節(jié)胃腸道吸收分泌功能［7］。

中醫(yī)認(rèn)為，小兒為稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形體未充，易感受風(fēng)寒、風(fēng)熱、內(nèi)傷，脾失健運(yùn)，發(fā)為泄瀉。治療重點(diǎn)在于清熱止瀉，溫陽(yáng)健脾。砂半理中湯加味方中黃連清熱燥濕、瀉火解毒、和胃止嘔，干姜溫中散寒、回陽(yáng)通脈、溫肺化飲，法半夏燥濕化痰，茯苓利水滲濕、健脾寧心，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水，黨參補(bǔ)中益氣、和胃生津，砂仁化濕開(kāi)胃、溫脾止瀉，甘草補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫脾止瀉、益氣止痛功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，砂半理中湯所含黃連、茯苓、白術(shù)等可加快胃排空及腸道傳輸，調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)，還能提高胃黏膜血流量，促進(jìn)胃黏膜組織代謝，修復(fù)受損胃黏膜。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組，且大便性狀恢復(fù)時(shí)間、排便次數(shù)減少時(shí)間、退熱時(shí)間、腹痛及嘔吐消失時(shí)間較對(duì)照組短。提示二藥聯(lián)合能增強(qiáng)治療效果，縮短癥狀緩解時(shí)間。機(jī)制可能為砂半理中湯加味灌腸通過(guò)灌腸方式能強(qiáng)化健脾、止瀉功能，減輕食入即吐癥狀，提高藥效持久性，與蒙脫石散合用能結(jié)合黏液糖蛋白，修復(fù)受損腸黏膜，提高黏膜屏障抵御功能，改善臨床癥狀［8］。

研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能紊亂是小兒腹瀉發(fā)生、發(fā)展重要因素，而T淋巴細(xì)胞亞群是小兒腹瀉發(fā)生的危險(xiǎn)因素。IL-6、TNF-α作為免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)的重要細(xì)胞因子，在細(xì)菌性、病毒性腸炎發(fā)病過(guò)程發(fā)揮重要作用，可直接作用于小腸絨毛上皮細(xì)胞，加快腸壁滲出，從而加重腹瀉癥狀。hs-CRP水平越高，腹瀉癥狀越嚴(yán)重，可用于早期鑒別與診斷小兒腹瀉及提示急性細(xì)菌感染性腹瀉，為臨床合理用藥提供依據(jù)［9-10］。研究表明，聯(lián)合組治療后血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平、CD8+較對(duì)照組低，CD3+、CD4+/CD8+較對(duì)照組高，說(shuō)明砂半理中湯加味灌腸聯(lián)合蒙脫石散治療腹瀉能降低炎癥反應(yīng)，提高免疫功能。原因在于砂半理中湯加味灌腸聯(lián)合蒙脫石散能提高胸腺激素水平，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞活性，達(dá)到調(diào)節(jié)免疫功能的目的。研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)砂半理中湯加味灌腸聯(lián)合蒙脫石散治療腹瀉不良反應(yīng)少，安全性高。

綜上所述，砂半理中湯加味灌腸聯(lián)合蒙脫石散治療腹瀉能增強(qiáng)治療效果，縮短癥狀緩解時(shí)間，降低炎癥反應(yīng)指標(biāo)，增強(qiáng)免疫功能，且不良反應(yīng)少。