張 軍，胡俊橋，冷文飛

（重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis，RA）是一種以累及周圍關(guān)節(jié)為主并可累及漿膜、肺、皮膚、眼、血管等結(jié)締組織廣泛性炎癥為主要表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、功能下降，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙、殘疾，病變呈持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程［1］。RA好發(fā)于手、腕、踝和足部等小關(guān)節(jié)，常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量［2］。筆者以中西藥合用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共101例，均為2016年1月至2018年1月我院收治肝腎虧虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為對照組50例和治療組51例。對照組男10例，女40例；年齡20～69歲，平均（43.6±5.2）歲；病程1.0～30年，中位數(shù)15.0年。治療組男12例，女39例；年齡19～70歲，平均（44.7±6.1）歲；病程0.5～31年，中位數(shù)11.5年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）和美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）2009年的RA［3］標(biāo)準(zhǔn)：a.受累關(guān)節(jié)大于10個(gè)（至少1個(gè)小關(guān)節(jié)）（5分）且滑膜炎病程大于等于6周（或血清學(xué)陽性，或ESR/CRP 升高），評分大于等于6分；b.4～10個(gè)小關(guān)節(jié)受累（3分）且高滴度血清學(xué)陽性，或滑膜炎病程大于等于6周＋ESR/CRP升高（或+低滴度血清學(xué)陽性），評分大于等于6分；c.1～3個(gè)小關(guān)節(jié)受累（2分）且滑膜炎病程大于等于6周+高滴度血清學(xué)陽性（或+ESR/CRP升高），或滑膜炎病程+血清學(xué)低滴度陽性大于等于6周+ESR/CRP升高，評分大于等于6分；d.2～10個(gè)中、大關(guān)節(jié)受累（1分）且滑膜炎病程大于等于6周+高滴度血清學(xué)陽性+ESR/CRP升高，評分大于等于6分。②年齡18～70歲；③知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期婦女；②有高血壓、糖尿病、心血管、肝腎功能損害及胃腸道、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)或繼發(fā)疾??；③有使用免疫抑制劑相關(guān)禁忌癥；④過敏體質(zhì)或?qū)χ委熕幬镞^敏。

2 治療方法

兩組均服用塞來昔布膠囊0.2g、日2次，甲氨蝶呤10mg、1周1次，葉酸10mg、1周1次，來氟米特20mg、日1次。

治療組加用獨(dú)活寄生湯。藥用獨(dú)活15g，桑寄生10g，杜仲10g，茯苓20g，川牛膝10g，細(xì)辛6g，秦艽10g，肉桂心10g，防風(fēng)10g，人參10g，川芎10g，生地黃10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，甘草6g。病程較短、正虛不甚、關(guān)節(jié)疼痛較劇去人參、生地、白芍，加羌活15g，制川烏6g，露蜂房5g，寒邪盛加制附子6g，干姜6g；濕邪盛去生地黃、白芍、當(dāng)歸，加防己10g，薏苡仁20g，陳皮10g；關(guān)節(jié)變形、強(qiáng)直、活動不利、舌質(zhì)暗加地龍10g，三七10g；病程長、腎氣虛、腰膝酸軟加續(xù)斷10g，巴戟天10g。水煎，每日1劑，分3次口服。

兩組均以3個(gè)月為一療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

治療前后晨僵時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹數(shù)，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)，類風(fēng)濕因子（RF），紅細(xì)胞沉降率（ESR），C-反應(yīng)蛋白（CRP），DAS28評分，HAQ評分。

不良反應(yīng)包括皮疹，胃腸道反應(yīng)，貧血，白細(xì)胞減少以及肝，腎功能異常等。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：四肢關(guān)節(jié)腫痛及壓痛明顯減輕，晨僵時(shí)間小于15min，血沉及C-反應(yīng)蛋白正常。有效：四肢關(guān)節(jié)腫痛及壓痛減輕，晨僵時(shí)間小于1h，血沉及C-反應(yīng)蛋白輕度升高。無效：四肢關(guān)節(jié)腫痛及晨僵無明顯減輕，血沉及C-反應(yīng)蛋白未下降。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后RF、ESR、CRP、DAS28評分、HAQ評分比較見表2。

表2 兩組治療前后RF、ESR、CRP、DAS28評分、HAQ評分比較 （±s）

表2 兩組治療前后RF、ESR、CRP、DAS28評分、HAQ評分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 RF（IU/mL） CRP（g/L） ESR（mm/H） DAS28（分） HAQ（分）治療組 51 治療前 402.39±554.210 38.62±34.390 61.76±8.804 6.68±1.32 13.68±1.79治療后 331.34±530.204* 12.06±13.068* 39.00±7.156* 2.28±0.42* 4.68±0.84*對照組 50 治療前 374.75±562.760 39.98±7.921 57.90±25.440 6.74±1.47 13.98±1.61治療后 359.02±558.455* 23.96±23.505* 19.37±1.601*△ 2.45±0.36* 4.36±1.46*

兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及晨僵時(shí)間比較見表3。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及晨僵時(shí)間比較 （±s）

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)及晨僵時(shí)間比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 關(guān)節(jié)腫脹數(shù) 關(guān)節(jié)壓痛數(shù) 晨僵時(shí)間治療組 51治療前 3.57±2.515 5.73±2.815 21.38±15.974治療后 1.83±2.269* 3.59±2.897* 14.31±17.46*對照組 50治療前 3.50±2.751 5.90±3.133 23.17±20.988治療后 1.60±1.610* 2.90±2.426* 12.50±13.567*

不良反應(yīng)：對照組出現(xiàn)一過性轉(zhuǎn)氨酶升高1例，經(jīng)藥物保肝治療后逐漸恢復(fù)正常；出現(xiàn)白細(xì)胞減少1例，加用升白藥后白細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常。治療組出現(xiàn)惡心1例，服用護(hù)胃藥癥狀緩解。

6 討 論

RA屬中醫(yī)“頑痹”“尪痹”“歷節(jié)”等范疇。以肢體、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、僵硬、甚則變形為主要表現(xiàn)。病機(jī)為“虛邪瘀”［4］，即正氣虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕等邪氣侵襲；或臟腑功能失常，痰瘀內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不通而致病。

獨(dú)活寄生湯出自唐代孫思邈的《備急千金要方》，在臨床上被運(yùn)用于各種痹病的治療，包括RA、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、肩周炎等。具有滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血祛風(fēng)，散寒除濕等功效。方中獨(dú)活、杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨，四物湯養(yǎng)血活血，人參、茯苓、甘草益氣固表，秦艽、防風(fēng)、肉桂心、細(xì)辛祛風(fēng)散寒除濕。諸藥合用，扶正為主兼祛邪通絡(luò)，標(biāo)本兼顧。

研究表明，祛風(fēng)濕類中藥有擴(kuò)冠、擴(kuò)外周血管、降脂、降壓和改善循環(huán)作用，可減輕血液黏滯、抗炎、抗凝和抗血栓形成，從而起到改善RA的作用［5］。獨(dú)活有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用［6］，秦艽有抗關(guān)節(jié)炎、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等作用，防風(fēng)有明顯解熱作用且能明顯提高痛閾，杜仲作用于中樞可使動物安靜、貪睡、不易接受外界刺激，牛膝能使周圍血管擴(kuò)張且有止痛作用，川芎則能抑制動物自發(fā)活動、對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，黨參具有強(qiáng)壯、補(bǔ)血和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力的作用，甘草有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及鎮(zhèn)痛作用，茯苓具有鎮(zhèn)靜作用，肉桂能增強(qiáng)血液循環(huán)、鎮(zhèn)痛，細(xì)辛具有局部麻醉及解熱、鎮(zhèn)痛作用。藥理研究表明，全方有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，能顯著增加免疫器官胸腺、脾臟的重量，明顯增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，對T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有明顯的抑制作用。能明顯增加毛細(xì)血管管徑，增加毛細(xì)血管開放數(shù)，延長腎上腺素引起的血管收縮的潛伏期，對抗腎上腺素引起的毛細(xì)血管閉合［7-8］。

綜上所述，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合西藥治療RA有較好的臨床效果。