孫文山，侯全運(yùn)

（山東省鄆城縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 鄆城 274700）

骨折后無論采取手法復(fù)位外固定還是切開復(fù)位內(nèi)固定，骨折延遲愈合均是臨床常見并發(fā)癥，如不進(jìn)行積極有效治療，則有可能發(fā)展為骨折不連接，嚴(yán)重影響勞動(dòng)工作和生活質(zhì)量。筆者用應(yīng)力刺激結(jié)合溫經(jīng)活血湯治療骨折延遲愈合療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2014年1月至2019年7月山東省鄆城縣中醫(yī)醫(yī)院門診患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各20例。治療組男12例、女8例，平均年齡（45.88±13.07）歲，平均病程（22.11±6.51）周，病程超臨床愈合時(shí)間平均（11.21±6.94）周、骨折部位為股骨7例、脛腓骨6例、肱骨4例、尺撓骨3例，采用手法整復(fù)外固定3例、手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定17例。對(duì)照組男13例、女7例，平均年齡（46.61±9.85）歲，平均病程（27.61±7.63）周，病程超臨床愈合時(shí)間平均（15.55±5.73）周，骨折部位為股骨8例、脛腓骨7例、肱骨3例、尺撓骨2例，采用手法整復(fù)外固定2例、手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中骨折延遲愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。①骨折經(jīng)過治療后時(shí)間已超過同類骨折愈合所需的最長(zhǎng)期限，而折端尚未連接；②X線片示骨折線清晰，折端骨質(zhì)疏松，無骨痂形成，但折端無硬化及髓腔閉塞；③局部腫脹疼痛，稍壓痛，皮色紫暗，肌肉瘦削，肢體不溫，喜暖惡寒，稍動(dòng)即肢體虛腫，痠軟沉重，伴頭暈懶言，食少無味，小便頻數(shù)，舌暗紅邊有瘀點(diǎn)或舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)。辨證為脾腎陽虛，氣滯血瘀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨斷面分離小于2mm，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺和肝腎功能異常，X線片檢查骨斷面分離超過2mm，內(nèi)固定發(fā)生斷裂者，骨折局部有感染征象，孕婦及哺乳期婦女。

2 治療方法

兩組均給予應(yīng)力刺激治療?；贾趦?nèi)固定或外固定下進(jìn)行縱軸叩擊法及功能鍛煉?？v軸叩擊法為醫(yī)師或家屬一手固定傷肢，另手握拳在骨折遠(yuǎn)端（如足跟、掌根、肘部等）沿骨縱軸進(jìn)行輕輕叩擊，每次30下，力度約9.8～29.4N，每日2次。同時(shí)患肢進(jìn)行間歇性肌肉收縮活動(dòng)，行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。

治療組加用溫經(jīng)活血湯（自擬）。藥用炙附子10g，桂枝20g，肉桂8g，地龍15g，當(dāng)歸15g，丹參30g，土鱉蟲10g，自然銅12g，白術(shù)12g，黃芪15g，茯苓12g，川芎10g，續(xù)斷15g，骨碎補(bǔ)15g，淫羊藿15g，熟地15g。水煎取汁300mL，早晚分服，日1劑。4周復(fù)診1次，共治療8周。

對(duì)照組加用接骨七厘片（湖南金沙藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)Z20003140）5片，口服，每日2次。共治療8周。

3 觀察指標(biāo)

治療前、治療4周、治療8周時(shí)的血清堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）。

用X線檢測(cè)治療前、治療4周、治療8周，治療結(jié)束后4周時(shí)的骨痂形成情況。

骨痂密度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為骨折斷端趨向模糊，但未見骨痂；1分為骨折斷端模糊，少量骨痂，密度較淡；2分為骨折斷端顯著模糊，較多骨痂，密度較深；3分為骨折斷端邊緣接近或完全消失，骨痂密度與正常骨密度相同。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈：局部無壓痛和縱向叩擊痛，局部無異?；顒?dòng)，X線片示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線。有效：局部壓痛和縱向叩擊痛減輕，X線片示少量骨痂生長(zhǎng)。無效：臨床癥狀無減輕，X線攝片示骨折線清晰，無骨痂形成，斷端邊緣硬化，髓腔閉塞。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后血清骨代謝產(chǎn)物比較見表1。

表1 兩組治療前后血清骨代謝產(chǎn)物比較 （±s）

表1 兩組治療前后血清骨代謝產(chǎn)物比較 （±s）

注：與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 ALP（U/L） BGP（μg/L）治療組 20治療前 111.5±13.2 3.41±1.53治療4周 135.7±12.3△ 4.95±1.02△治療8周 145.4±17.3△ 6.25±0.84△對(duì)照組 20治療前 110.3±14.1 3.35±1.96治療4周 124.3±11.7 4.31±1.32治療8周 137.4±15.6 5.17±1.20

兩組治療前后骨痂形成評(píng)分見表2

表2 兩組治療前后骨痂形成評(píng)分 （分，±s）

表2 兩組治療前后骨痂形成評(píng)分 （分，±s）

注：與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療4周 治療8周 治療結(jié)束4周治療組 20 0.10±0.04 1.35±0.28△ 1.98±0.48△ 2.45±0.47△對(duì)照組 20 0.11±0.05 1.17±0.29 1.68±0.40 2.10±0.44

兩組臨床療效比較見表3

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

影響骨折愈合的因素很多，全身因素包括年齡及健康狀況。局部因素有骨折的部位，骨折的類型及數(shù)量，骨折處軟組織損傷程度，骨折端的復(fù)位、固定、感染及功能鍛煉等。其中醫(yī)源性技術(shù)缺陷是骨折延遲愈合和不愈合的主要原因［2］，如反復(fù)多次的手法整復(fù)，術(shù)中剝離骨膜過多，內(nèi)固定選擇不當(dāng)，骨折端間隙較大和對(duì)位欠佳，過早的負(fù)重活動(dòng)及不合理的功能鍛煉。

骨折延遲愈合屬中醫(yī)“骨萎”范疇。病機(jī)為氣滯血瘀，脾氣虧虛，肝腎不足。①氣滯血瘀：外傷筋骨，內(nèi)傷氣血，骨折的愈合過程就是血活、瘀去、新生、骨合的過程，正如清代陳士鐸所說：“血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接。瘀去則新生則骨合也。”因此氣滯血瘀是導(dǎo)致本病的常見原因，多見于骨折端固定不良，過早負(fù)重及不合理的活動(dòng)，骨痂不能順利生長(zhǎng)，癥見局部腫痛難消、按壓疼痛明顯、膚色紫暗。②脾氣虧虛：骨折及術(shù)中失血，或長(zhǎng)期臥床制動(dòng)，功能鍛煉不足，久臥傷氣，致氣虛血虧，病及中焦，運(yùn)化失司，氣血化源匱乏，而筋骨的生長(zhǎng)卻依賴氣血的灌溉濡養(yǎng)，因此氣血虧虛是導(dǎo)致本病的重要原因，癥見局部疲乏無力、肌肉瘦削、稍活動(dòng)即虛腫。③肝腎不足：腎為先天之本，主骨生髓，在體合骨，腎實(shí)則髓充而骨易合，腎精虧虛無以生髓養(yǎng)骨則骨骼難以生長(zhǎng)和修復(fù)。陳士鐸言：“骨傷必內(nèi)動(dòng)于腎，筋傷必內(nèi)動(dòng)于肝，腎不生髓則不能養(yǎng)骨，血不濡筋則筋松而不能束骨?！蹦I是生骨壯骨之本，肝腎不足是引起本病的最主要原因，多見于年老體弱患者，是脾失健運(yùn)，后天不能充養(yǎng)先天的進(jìn)一步發(fā)展和后果，癥見皮溫減低、畏寒怕冷、遇涼則肢體酸痛。三型之間互相影響，互為因果。以脾腎陽虛為本，血瘀阻絡(luò)為標(biāo)，屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)證。

骨折延遲愈合的治療應(yīng)以溫腎健脾為主，活血化瘀為輔。溫經(jīng)活血湯方中炙附子、肉桂溫腎壯陽，熟地、淫羊藿、續(xù)斷補(bǔ)腎益精填髓，黃芪、白術(shù)、茯苓健脾益氣，骨碎補(bǔ)、自然銅入骨補(bǔ)骨，當(dāng)歸、丹參、土鱉蟲活血化瘀，桂枝、地龍通絡(luò)止痛。諸藥合用，共奏溫陽益氣、活血生骨之功。全方以溫、補(bǔ)為主。骨折日久，耗氣傷血，全身和局部都呈現(xiàn)虛、寒狀態(tài)，如局部皮溫降低，畏寒怕冷，肌肉萎縮無力，活動(dòng)則虛腫明顯，食欲不振等，故溫補(bǔ)肝腎以壯筋骨，溫補(bǔ)脾陽以益氣血。以“活”為輔。骨折局部仍有氣血瘀滯之象，如腫脹疼痛，壓痛明顯，活動(dòng)加重，瘀不去則骨不能接，故活血化瘀以行氣血，溫經(jīng)通脈以生骨止痛?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，續(xù)斷有止血、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織再生作用，能促進(jìn)血腫的吸收、機(jī)化，加速膠原合成，改善膠原結(jié)構(gòu)和排列以加速骨折愈合［3］。骨碎補(bǔ)能促進(jìn)骨對(duì)鈣的吸收，加速鈣、磷沉積和增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)成骨活動(dòng)，提高骨折愈合質(zhì)量［4］。當(dāng)歸、丹參能改善組織微循環(huán)，促進(jìn)血液流速，促進(jìn)骨折和皮膚切口的愈合［5］。自然銅含骨折愈合所需的鈣、磷、銅、鐵等無機(jī)鹽離子，可誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)［6］。土鱉蟲富含多種氨基酸，促進(jìn)骨折部位血管形成，改善局部血循，有促進(jìn)調(diào)控細(xì)胞形成部分成骨性標(biāo)志物——骨堿性磷酸酶、骨鈣素等，誘導(dǎo)骨痂形成［7］。黃芪有促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化的作用。血清中ALP、BGP指標(biāo)在骨折愈合過程中會(huì)呈現(xiàn)異常狀態(tài)，其含量可以用于判斷成骨細(xì)胞的活性。

手法應(yīng)力刺激采用縱軸叩擊法配合傷肢肌肉收縮性功能鍛煉，避免了因傷肢固定或長(zhǎng)期臥床不活動(dòng)引起的肌肉萎縮與骨質(zhì)疏松，并可使骨折斷端產(chǎn)生軸向擠壓力和微動(dòng)，使骨折部位的血液循環(huán)加快，加速礦物沉積，局部骨痂生長(zhǎng)活躍。而斷端間重復(fù)的微動(dòng)及所引起的炎性反應(yīng)有利于重復(fù)產(chǎn)生初始骨痂反應(yīng)，骨折愈合正是此反應(yīng)的不斷積累與重復(fù)［8］。同時(shí)需注意消除各種不利于骨折愈合的因素，如氣滯血瘀型骨折端常出現(xiàn)錯(cuò)動(dòng)，要加強(qiáng)患肢外固定，避免不合理的活動(dòng)；氣血虧虛型要加強(qiáng)患肢活動(dòng)，行關(guān)節(jié)及肌肉收縮功能鍛煉，使折端能夠接受較多的合理的應(yīng)力刺激。

綜上所述，溫經(jīng)活血湯聯(lián)合應(yīng)力刺激治療骨折延遲愈合能調(diào)節(jié)骨代謝指標(biāo)，促進(jìn)骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合。