吳劍靜，胡洛爽，葉天申，吳云剛

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（Gouty arthritis）是因?yàn)槟蛩岬呐判箿p少或者嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸鹽沉淀積累在骨質(zhì)、滑膜囊、關(guān)節(jié)囊、軟骨，從而引起的結(jié)晶性關(guān)節(jié)疾病，根據(jù)臨床特點(diǎn)不同分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、間歇發(fā)作期和慢性期四種類型［1］。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于高嘌呤飲食、飲酒、外傷等誘因刺激，影響人體嘌呤及尿酸的代謝，四肢關(guān)節(jié)滑膜和周圍組織中尿酸鹽堆積從而產(chǎn)生的的急性反應(yīng)性炎癥。主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)的關(guān)節(jié)發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和功能活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可產(chǎn)生痛風(fēng)石。我院用桂枝芍藥知母湯加微針刀治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2018年1月至2019年1月我院收治的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。男52例，女28例，年齡20～64歲；病程1天～12年，平均（6.8±3.4）年；急性發(fā)作1～3天，都有關(guān)節(jié)發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛。主要病位為第1跖趾關(guān)節(jié)46例，膝關(guān)節(jié)11例，踝關(guān)節(jié)17例，腕關(guān)節(jié)6例。隨機(jī)分成治療組和對照組各40例，兩組性別、年齡、病情和疼痛部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，停用NSAID超過1周，并排出嚴(yán)重的肝腎功能不全、精神和神經(jīng)疾病、冠心病史、消化性潰瘍史、藥物過敏者。

2 治療方法

治療組用桂枝芍藥知母湯。制附子10g，白術(shù)15g，知母20g，麻黃9g，防風(fēng)10g，桂枝10g，芍藥20g，甘草10g，生姜10g。紅腫明顯加連翹15g，薏苡仁30g，金銀花15g，澤瀉12g；關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、僵硬明顯加制草烏10g，制川烏10g；瘀血明顯加川芎10g，延胡索15g；久病反復(fù)遷延不愈而入絡(luò)加僵蠶10g，全蝎6g，三七粉10g。日1劑，水煎，早晚分服，1個(gè)療程為2周。另用微針刀治療?；颊呷∈孢m體位，在發(fā)病關(guān)節(jié)最紅腫處為中心選擇3～4個(gè)點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒后，使用微針刀快速垂直插入，由淺入深切開皮膚，淺深筋膜。在關(guān)節(jié)囊的地方盡可能的切開部分關(guān)節(jié)囊，擠出少量血液和組織液，操作結(jié)束創(chuàng)可貼貼敷患處。每3日1次，每周2次。

對照組用依托考昔片120mg，每天1次，飯后口服，局部紅腫熱痛明顯減輕后服用藥量減少至原來50%。秋水仙堿的初始劑量為1mg，之后每2h服用1mg，局部關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕或發(fā)生惡心、嘔吐以及腹瀉等不良反應(yīng)以及每日總劑量達(dá)到6mg時(shí)停止服用。當(dāng)關(guān)節(jié)癥狀穩(wěn)定緩解后，改為1次0.5片，日2次。

兩組均禁止服用其他急性痛風(fēng)藥物，禁止食用高嘌呤食物，以及嚴(yán)格控制飲食。

3 觀察指標(biāo)

視覺模擬疼痛量表（VAS）評分。相關(guān)血液指標(biāo)，包括紅細(xì)胞沉降率（ESR）、血尿酸（BUA）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）。藥物不良反應(yīng)，包括發(fā)燒、皮疹、胃部不適、血常規(guī)、肝腎功能障礙等。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］

局部紅腫、壓痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常，血尿酸及其他各項(xiàng)理化指標(biāo)無異常為治愈。局部紅腫等癥狀得到明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常，血尿酸等各項(xiàng)理化指標(biāo)接近正常為顯效。臨床癥狀部分緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善，血尿酸等各項(xiàng)理化指標(biāo)呈現(xiàn)改善趨勢為有效。臨床癥狀、關(guān)節(jié)功能和各項(xiàng)理化指標(biāo)改善甚至加重為無效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組視覺模擬疼痛量表（VAS）評分比較見表2。

表2 兩組視覺模擬疼痛量表（VAS）評分比較 （分，±s）

表2 兩組視覺模擬疼痛量表（VAS）評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＞0.05。

組別 例 時(shí)間 VAS對照組 40 治療前 8.98±1.07治療后 3.83±1.01*治療組 40 治療前 8.90±1.08治療后 4.08±1.35*△

兩組治療前后各項(xiàng)血液指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后各項(xiàng)血液指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后各項(xiàng)血液指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 BUA（μmol/L） ESR（mm/h） CRP（mg/L）對照組 40治療前 455.03±49.0 30.08±10.04 38.33±12.86治療后 403.73±42.99* 19.45±7.25* 16.80±4.79*治療組 40治療前 461.40±56.37 33.78±9.58 38.93±10.76治療后 403.03±46.18*△ 17.95±6.09*△ 18.73±7.04*△

兩組不良反應(yīng)。對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)6例，其中腹瀉2例，肝功能損害1例，惡心嘔吐、上腹部飽脹各3例。治療組出現(xiàn)2例，惡心嘔吐、上腹部飽脹各1例。

6 討 論

嘌呤或尿酸代謝性障礙是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要致病因素。近年來，隨著人們生活水平的日益提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大改變，故急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也隨之上升，反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀以及運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［4］。治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常用非甾體類抗炎藥和秋水仙堿。兩者聯(lián)用能夠有效抑制炎性細(xì)胞趨化，減輕局部關(guān)節(jié)炎癥，緩解疼痛并降低血液和尿液中的尿酸含量，從而達(dá)到緩解或治療痛風(fēng)的目的。但是不良反應(yīng)也比較明顯［5］。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”“白虎歷節(jié)”范疇。內(nèi)因?yàn)檎龤馓撊?，脾腎功能障礙。外因?yàn)轱嬍硠诰?，七情?nèi)傷，同時(shí)感受外界六淫邪氣，內(nèi)外受邪，濕熱內(nèi)生，經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血不暢，濕熱痰瘀阻滯關(guān)節(jié)，導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作［6］。桂枝芍藥知母湯源于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》，為桂枝湯、麻黃加術(shù)湯、真武湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、白術(shù)附子湯、芍藥甘草湯等多方合用。桂枝湯有調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)的功效，麻黃加術(shù)湯則是治療濕病寒濕在表的主要方劑，芍藥甘草湯斂陰緩急止痛，真武湯以達(dá)溫陽利水祛濕之功。因此桂枝芍藥知母湯證是桂枝湯證和三附子湯證的綜合。原方考慮到桂枝湯中的傷寒表虛證，用桂枝、芍藥、甘草調(diào)和營衛(wèi)，以此達(dá)到治療痹證的內(nèi)因；用麻黃湯中麻黃、甘草發(fā)揮散寒解表的功能來去除傷寒表實(shí)證；再配合防風(fēng)祛一身之風(fēng)邪，附子散一身之寒邪，白術(shù)去一身之濕邪，增強(qiáng)祛除一身風(fēng)寒濕邪之力，從而去除痹癥外因；芍藥養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，知母清熱瀉火，滋陰潤燥，兩者內(nèi)外兼顧，以達(dá)養(yǎng)陰清熱，涼血止痛之功；生姜、白術(shù)、甘草則可健脾祛濕，祛邪扶正，必不可少。因此，桂枝芍藥知母湯溫散不傷陰，滋陰不礙陽。微針刀療法是基于中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，從小針刀改良而發(fā)展起來的一種新興技術(shù)，與傳統(tǒng)針刀比較針身細(xì)小，局部無需麻醉，少痛或無痛，兼具多種不同功能，既有浮針的掃散又有針刀的切割剝離，而且療效好、見效快，安全方便。在痛風(fēng)的急性發(fā)作期，通過微針刀切割剝離可迅速排出沉積在關(guān)節(jié)的尿酸鹽結(jié)晶，使局部組織中尿酸的濃度明顯降低，滲出減少，炎癥減輕，從而使局部微循環(huán)快速改善、加快組織的修復(fù)，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。桂枝芍藥知母湯加減內(nèi)服治其本，局部微針刀外治治其標(biāo)，達(dá)到整體與局部同治，不僅避免了西藥引起的不良反應(yīng)，而且還有效地防止了痛風(fēng)石的形成，還可降低患有慢性疾病者痛風(fēng)的發(fā)生率［7］。

綜上所述，桂枝芍藥知母湯聯(lián)合微針刀治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎不僅可以在短期內(nèi)有效控制或緩解臨床癥狀，減少血尿酸，還能避免不良反應(yīng)。