呂莉娟 王芳 張靜 溫濟(jì)英

廣東省婦幼保健院1醫(yī)學(xué)遺傳中心，2產(chǎn)科（廣州511460）

子癇前期（preeclampsia，PE）是一種妊娠期特 有的以高血壓為基本臨床表現(xiàn)的多系統(tǒng)疾病，一旦發(fā)病通常進(jìn)行性加重，終止妊娠通常為最終且唯一有效的治療手段。既往普遍認(rèn)為孕婦升高的血壓在胎兒分娩后逆轉(zhuǎn)，血壓恢復(fù)到懷孕前水平，因而對PE 的研究也主要集中于產(chǎn)前。但近年研究發(fā)現(xiàn)PE 孕婦產(chǎn)后更加容易患高血壓，并增加遠(yuǎn)期發(fā)生心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）和腦卒中等疾病的風(fēng)險(xiǎn)［1］。2019年美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）指南提出既往患妊娠期高血壓疾病婦女應(yīng)接受隨訪評估CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素［2］，然而如何以及采取何種措施評估尚未完全明確［3］。

既往檢查PE 患者產(chǎn)后血壓情況和高血壓患病率通常只測量診室血壓（clinic blood pressure，CBP）［4-5］。24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）是排除隱匿性高血壓或白大衣高血壓（white coat hypetension，WCH）和評估血壓晝夜節(jié)律的金標(biāo)準(zhǔn)。而持續(xù)性高血壓（sustained hypertension）、隱匿性高血壓（masked hypertension，MH）、WCH 和不利的杓型節(jié)律都是遠(yuǎn)期發(fā)生CVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6-7］。產(chǎn)后6 周為我國產(chǎn)婦返院復(fù)查的常規(guī)并且重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，PE患者血壓恢復(fù)程度及在該時(shí)間節(jié)點(diǎn)針對PE 患者實(shí)施ABPM 是否較常規(guī)門診血壓測量是否可獲取更為全面的血壓診斷信息CVD 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)指標(biāo)，目前較少見到針對我國南方女性產(chǎn)后血壓恢復(fù)情況的相關(guān)研究。本研究將針對該問題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性病例對照研究，收集2017年6月至2019年9月在本院產(chǎn)科分娩的120例PE 產(chǎn)婦（PE 組）和年齡、孕周相當(dāng)?shù)恼Ｔ袐D80 例（正常對照組）入組，告知產(chǎn)后6 周左右回院復(fù)診完善血壓檢測并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)為：漢族，年齡＞18 歲，單胎妊娠，在我院分娩并且產(chǎn)后6 周返院復(fù)查接受≥1 次24 h ABPM 及CBP。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎死宮內(nèi)、合并原發(fā)性高血壓、多胎妊娠、胎兒生長受限，以及其他內(nèi)外科疾病和不能耐受ABPM 或ABPM 檢測結(jié)果判為無效數(shù)據(jù)者。產(chǎn)后6 周左右PE 組失訪15 例，正常妊娠組失訪18例；另有9 例PE 組患者和7 例正常妊娠組孕婦因ABPM 數(shù)據(jù)記錄無效被排除。最終有96 例PE 產(chǎn)婦和55 例正常分娩的產(chǎn)婦納入研究。本研究已通過廣東省婦幼保健院倫理委員會(huì)審批（編號(hào)：201601092）。

1.2 研究參數(shù)與診斷標(biāo)準(zhǔn)PE 的診斷根據(jù)2013年美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)妊娠期高血壓疾病指南［8］。根據(jù)歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)的國際指南定義高血壓表型定義如下：CBP 測量收縮壓（systlic blood pressure，SBP）≥140 mmHg 和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，則判斷為高血壓。白天高血壓（daytime hypertension）為ABPM 測量白天平均收縮壓壓≥135 mmHg 或白天平均舒張壓≥85 mmHg；夜間高血壓（nighttime hypertension）指ABPM 測量夜間平均收縮壓血壓≥120 mmHg 或夜間平均舒張壓≥70 mmHg。持續(xù)性高血壓為CBP 診斷的高血壓結(jié)合ABPM診斷的白天高血壓同時(shí)存在；MH 定義為正常CBP＜140/90 mmHg，ABPM 監(jiān)測發(fā)現(xiàn)白天血壓高（≥135/85 mmHg）或夜間血壓高（≥120/72 mmHg）；WCH 指CBP（≥140/90 mmHg），ABPM 測量白天血壓正常（＜135/85 mmHg）［9］。正常杓型（dippers）定義為夜間血壓下降率≥為10%～20%。非杓型（nondippers）血壓為夜間平均血壓下降0%～9%的受試者，極度杓型（extreme dippers）患者夜間下降＞20%的，反杓型（reverse dippers）患者包括夜間平均血壓升高的患者。夜間血壓下降率（blood pressure decrease rate，BPDR）（%）=（白天血壓均值-夜間血壓均值）/白天血壓均值×100%。

1.3 血壓監(jiān)測方法CBP 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行運(yùn)用水銀柱血壓計(jì)進(jìn)行測量。ABPM 采用Oscar 2 型動(dòng)態(tài)血壓儀（美國SunTech Medical 公司），設(shè)定7：00～22：00 期間每30 min 自動(dòng)監(jiān)測1 次血壓，22：00 至次日7：00 每60 min 自動(dòng)監(jiān)測測1 次血壓，由受試者帶回家進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)測量。清醒時(shí)間和睡眠時(shí)間根據(jù)ABPM 記錄的實(shí)際活動(dòng)日記進(jìn)行定義。如果血壓數(shù)據(jù)丟失超過2 h，則視為無效數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用Mann-Whitney U 方法檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PE 與正常孕婦產(chǎn)后6 周基本情況比較剔除ABPM 無效數(shù)據(jù)及產(chǎn)后血生化數(shù)據(jù)不足等，最終入組PE 患者96 例，正常產(chǎn)后女性55 例，隨訪時(shí)間分別為（40.32±10.14）d 和（44.46±10.63）d，P=0.208。與正常產(chǎn)婦相比，PE 患者產(chǎn)后分娩孕周和新生兒出生體質(zhì)量較低（P＜0.001），PE 組甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC），低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）水平均顯著高于正常對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 PE 與正常孕婦產(chǎn)后基本情況比較Tab.1 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy ±s

表1 PE 與正常孕婦產(chǎn)后基本情況比較Tab.1 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy ±s

年齡（歲）孕前體質(zhì)量（kg）產(chǎn)前體質(zhì)量（kg）孕前BMI（kg/m2）孕次（次）產(chǎn)次（次）剖宮產(chǎn)［例（%）］分娩孕周（周）新生兒體質(zhì)量（kg）妊娠期糖尿［例（%）］產(chǎn)后天數(shù)（d）空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）TG（mg/dL）TC（mg/dL）LDL（mg/dL）HDL（mg/dL）正常組（n=55）30.50±5.16 55.71±11.96 68.05±12.40 22.27±3.80 2.17±1.27 0.49±0.717 20（36.36）37.76±2.56 3.00±0.75 0（0）44.46±10.63 4.52±0.59 5.32±0.62 1.44±1.12 4.59±1.33 2.11±0.91 1.63±0.39 PE組（n=96）31.44±5.44 56.85±11.40 68.25±10.40 22.13±3.50 2.27±1.33 0.51±0.63 77（80.21）35.53±3.66 2.35±0.91 21（21.88）40.32±10.14 4.45.±0.62 5.29±0.59 1.96±0.94 5.18±1.30 2.86±0.98 1.59±0.43 t/χ2值-1.715-0.761-0.151 0.321-0.812-0.267 29.260 7.278 7.727 13.975-1.265 1.633 0.438-2.600-0.111 0.666 0.353 P值0.087 0.447 0.880 0.264 0.417 0.789＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.208 0.097 0.662 0.010 0.012 0.033 0.930

2.2 PE 與正常孕婦產(chǎn)后6 周血壓基本情況對比在PE 組，CBP 和ABPM 的收縮壓、舒張壓各指標(biāo)均顯著高于正常對照組（分別為P＜0.05）。與正常對照組相比，PE 組的SBP-DR 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.092），舒張壓夜間壓下降率DBPDR 則顯著高于正常對照組（P=0.004）。見表2。

2.3 不同高血壓分類下兩組女性患病情況的對比通過CBP 檢測，在PE 患者中，26 例（27.08%）的患者在產(chǎn)后6 周左右仍有高血壓。運(yùn)用ABPM檢測發(fā)現(xiàn)PE 組33 例（34.38%）患有白天高血壓，43 例（44.79）%患有夜間高血壓。與正常對照組相比，PE 產(chǎn)后患隱匿性高血壓的患者顯著高于正常對照組［16（16.67%）vs.2（3.64%），χ2=4.82，P=0.034］。其中18 例高血壓僅能通過APBM 檢測出。PE 組血壓晝夜節(jié)律為非杓型的患者有47 例（49.96%），反杓形6（6.25%），極度杓型1 例（1.04%），而正常對照組為非杓型為16（29.09%），顯著低于PE 組（P=0.025）。見表3。

表2 PE 與正常孕婦產(chǎn)后6 周血壓情況對比Tab.2 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy at 6 weeks after delivery±s

表2 PE 與正常孕婦產(chǎn)后6 周血壓情況對比Tab.2 Comparison of the general condition of postpartum women with PE and normal pregnancy at 6 weeks after delivery±s

CBP 參數(shù)CBP-SBP（mmHg）CBP-DBP（mmHg）ABPM 參數(shù)dSBP（mmHg）nSBP（mmHg）平均24hSBP（mmHg）dDBP（mmHg）nDBP（mmHg）平均24hDBP（mmHg）SBP-DNR（%）DBP-DNR（%）正常組113.74±17.429 72.31±9.567 116.16±9.324 106.18±14.076 113.90±9.304 69.50±7.210 60.94±10.306 67.63±7.294 8.68±9.533 12.59±10.983 PE 組126.56±22.738 81.01±13.298 129.03±9.514 122.09±19.578 129.36±9.760 81.88±8.879 74.59±14.298 80.43±9.019 6.79±13.187 8.89±14.035 t 值2.222-12.292-15.150 09.575-15.661-15.190-11.235-15.615 1.689 2.890 P 值0.027＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.092 0.004

3 討論

既往研究普遍認(rèn)為PE 患者在胎兒分娩后血壓可恢復(fù)到懷孕前水平。但近年研究發(fā)現(xiàn)子癇前期/子癇的婦女中仍有很大一部分在分娩后數(shù)月仍然保持高血壓狀態(tài)［10］。該類患者在分娩后48 h血壓會(huì)下降，但在產(chǎn)后3～6 d 再次上升達(dá)到峰值［11］。血壓升高通常見于出院后，并可增加產(chǎn)婦在產(chǎn)后發(fā)生癲癇，腦卒中及死亡的風(fēng)險(xiǎn)［12］。

在本研究中CBP 檢出PE 產(chǎn)后組患高血壓26例（27.08%），而ABPM 檢出白天高 血壓33 例（34.38%），夜間高血壓43 例（44.79%），產(chǎn)后高血壓檢出率高于CBP。其中PE 產(chǎn)后有16 例（16.67%）患有隱蔽性高血壓，在正常產(chǎn)后對照組為2 例（3.64%）。國外研究與本研究結(jié)果相似，2018年新西蘭一項(xiàng)利用ABPM 和CBP 監(jiān)測的研究發(fā)現(xiàn)，患重度PE 婦女中有41.5%在產(chǎn)后1年內(nèi)有仍患有各種類型的高血壓，（MH 17.5%、持續(xù)性高血壓14.5%及WCH 9.4%）。其中17.5%的高血壓病例僅通過APBM 檢測出［6］。SMITH 等［13］的研究也發(fā)現(xiàn)有56%的PE 的婦女在產(chǎn)后1年內(nèi)仍患有高血壓。這均提示PE 產(chǎn)后血壓未完全恢復(fù)者在患者中占據(jù)較大比例。MH 是指正常診室血壓＜140/90 mmHg，ABPM 發(fā)現(xiàn)白天血壓高（≥135/85 mmHg）或夜間血壓高（≥120/72 mmHg）；該類患者常無明顯臨床表現(xiàn)，但轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于血壓正常人群，其導(dǎo)致的靶器官損傷及心血管風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)性高血壓的危害相似［14-15］，是心血管疾病發(fā)病率和病死率強(qiáng)預(yù)測因子［16］。如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，可能對遠(yuǎn)期發(fā)生CVD 等不良轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。在本研究中WCH 在PE 和正常對照組的分別為10 例（10.42%）和5 例（9.09%）。與正常血壓對照組相比，這些個(gè)體發(fā)展為持續(xù)性高血壓和靶器官損害（如微量白蛋白尿和左心室肥厚）的風(fēng)險(xiǎn)增加［17］。

表3 PE 與正常孕婦產(chǎn)后6 周不同高血壓類型分布Tab.3 Distribution of different types of hypertension between PE and normal pregnant women at 6 weeks postpartum例（%）

此外，血壓晝夜節(jié)律從杓型、非杓型到逆杓型的進(jìn)展將通過誘導(dǎo)亞臨床靶器官損傷而逐步增加未來CVD 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［18］。夜間血壓下降平均5 mmHg 可使高血壓患者發(fā)生CVD 時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)下降17%［19］。ABPM 也可檢出異常晝夜血壓節(jié)律，在本研究中PE 產(chǎn)后6 周左右的女性合并非杓型47 例（49.96%），也顯著高于正常對照組16 例（29.09%）（P=0.025）。這提示ABPM 可為產(chǎn)后血壓的診斷提供更為全面的信息。既往研究［20-21］表明大多數(shù)CVD 具有亞臨床前階段，對PE 產(chǎn)婦產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)有助于在該階段對CVD 的發(fā)生進(jìn)行阻斷的。

PE 患者產(chǎn)后血壓恢復(fù)不良的機(jī)制尚不明確，目前研究提示可能涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，如代謝異常，炎癥，氧化應(yīng)激和高凝等；這些共同的危險(xiǎn)因素可能相互作用導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，全身血管收縮狀態(tài)，導(dǎo)致PE 的發(fā)生并增加未來高血壓和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［22-24］。ALONSO-VENTURA 等［25］對41 項(xiàng)隊(duì)列研究的3 300 例PE/子癇和13 967 例正常對照者從分娩后3 個(gè)月至產(chǎn)后32年進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)既往有PE 史的女性患高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加收縮壓、舒張壓水平顯著高于正常對照者，患代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加，總膽固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯、血糖和胰島素水平等也顯著高于正常對照組。本研究也發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后發(fā)生6 周左右PE 產(chǎn)后女性的LDL、TG、TC 均顯著高于正常妊娠產(chǎn)后婦女（P＜0.05），這提示PE 產(chǎn)后女性代謝異?？赡芘c血壓未恢復(fù)存在一定關(guān)聯(lián)。

綜上所述，PE 患者產(chǎn)后6 周左右血壓仍存在較高比例的持續(xù)性高血壓、MH，血壓晝夜節(jié)律也以非杓型節(jié)律為主。運(yùn)用ABPM 對于子癇前期婦女產(chǎn)后血壓進(jìn)行準(zhǔn)確的檢測，對于盡早發(fā)現(xiàn)并治療高血壓，預(yù)防及阻斷CVD 的發(fā)生具有重要作用。