陶紅發(fā) 曾寧 肖勇 楊劍 項(xiàng)楠 齊碩 文賽 方馳華

1深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院普通外科（廣東深圳518105）；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院肝膽一科，廣東省數(shù)字醫(yī)學(xué)臨床工程研究中心（廣州510282）

患者女，40 歲，因偶然發(fā)現(xiàn)左上腹腫物1 周于2019年11月7日收我院普通外科。既往無(wú)乙肝、血吸蟲(chóng)病史，無(wú)外傷史。入院查體：一般狀況良好，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，中度貧血貌。腹部膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝臟右肋下未及，重度脾腫大，質(zhì)硬，表面光滑，活動(dòng)度差。生化肝腎功正常，血常規(guī)：白細(xì)胞4.64×109/L，血紅蛋白79 g/L，紅細(xì)胞3.43×1012/L，血小板148×109/L；CEA、AFP、Ca19-9、Ca-125 均正常。腹部增強(qiáng)CT 提示：脾臟巨大占位性腫瘤，惡性可能性大。收集患者薄層CT 數(shù)據(jù)構(gòu)建三維可視化模型，立體逼真顯示腫瘤與周?chē)芗芭K器的關(guān)系，進(jìn)行360 度旋轉(zhuǎn)、透明化進(jìn)行觀(guān)察（圖1～3）。腫瘤包膜完整，脾門(mén)血管迂曲，與胰尾、腎臟、胃等周?chē)K器未見(jiàn)黏連。三維可視化模型指導(dǎo)下設(shè)計(jì)最佳手術(shù)路徑，提前預(yù)判術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。

于2019年11月15日在氣管插管全麻下行巨脾腫物切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)脾臟與網(wǎng)膜組織少許粘連，分界尚清，脾門(mén)處與胰尾部未見(jiàn)黏連，結(jié)合術(shù)前三維可視化模型，游離控制脾動(dòng)脈，使脾臟縮小，逐步游離脾周韌帶結(jié)扎脾靜脈分支，將脾臟腫瘤完整切除（圖4）。術(shù)后測(cè)量脾臟腫瘤大小約20 cm×14 cm×12 cm，切面灰紅，伴廣泛內(nèi)出血及壞死（圖5）。術(shù)后病理報(bào)告：脾臟毛細(xì)血管瘤（圖6）。術(shù)后患者恢復(fù)良好，1 周后痊愈出院。

討論毛細(xì)血管瘤是一種間葉組織來(lái)源的腫瘤。多見(jiàn)于中青年。多數(shù)患者就診時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著腫瘤的增大壓迫臟層腹膜，患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹不適，極少數(shù)患者出現(xiàn)出現(xiàn)貧血、腹水、血小板減少。目前臨床診斷首選上腹部B 超檢查，CT 能進(jìn)一步腫瘤性質(zhì)進(jìn)行診斷，通過(guò)二維形式顯示腫瘤與血管及周?chē)M織關(guān)系。臨床上脾臟毛細(xì)血管瘤與惡性腫瘤較難鑒別，且有惡變和自發(fā)破裂的危險(xiǎn)，因此首選早期手術(shù)治療。此例患者因偶然發(fā)現(xiàn)腹部腫物就診，除有貧血外，無(wú)腹痛腹脹不適，無(wú)脾亢、三系減少等癥狀。筆者通過(guò)構(gòu)建三維可視化模型，清楚顯示脾周血管及周?chē)K器關(guān)系；通過(guò)放大、縮小和全方位旋轉(zhuǎn)、透明化進(jìn)行觀(guān)察，設(shè)計(jì)最佳手術(shù)路徑，提前預(yù)判手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)中副損傷。同時(shí)術(shù)前可通過(guò)反復(fù)仿真手術(shù)，使手術(shù)中配合更加?jì)故欤s短手術(shù)時(shí)間，達(dá)到手術(shù)操作流程化、風(fēng)險(xiǎn)可控化。外科醫(yī)生如遇到此類(lèi)病例，應(yīng)考慮到脾臟毛細(xì)血管瘤的可能性。早期發(fā)現(xiàn)、術(shù)前設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案是提高治愈率的方法，以防漏診，延誤病情。

圖1 CT 顯示巨大腫瘤Fig.1 CT showing a large tumor

圖2 三維可視化模型腫瘤與動(dòng)脈的關(guān)系Fig.2 Three-dimensional visualization model showing the relationship between the tumor and artery

圖3 三維可視化模型 腫瘤與門(mén)靜脈的關(guān)系Fig.3 Three-dimensional visualization model showing the relationship between the tumor and portal vein

圖4 術(shù)中脾門(mén)血管離斷Fig.4 intraoperative dissection of the splenic hilar vessels

圖5 標(biāo)本切開(kāi)可見(jiàn)內(nèi)出血、壞死Fig.5 internal hemorrhage and necrosis can be seen when the specimen is cut open

圖6 術(shù)后病理：脾毛細(xì)血管瘤Fig.6 Postoperative pathology：splen-ic cord capillary hemangioma