楊艷麗 鄧秀蘭 蔣妮軍 李婷 蔡興東

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（廣州510630）

膿胸是指致病菌侵入胸膜腔導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積液或積膿的一種嚴(yán)重的感染性疾病。肺炎和肺膿腫均會發(fā)生膿胸，而肺膿腫患者發(fā)生膿胸的風(fēng)險更高［1］，其病死率高達(dá)20%［2］。肺膿腫患者致病菌可直接由化膿病灶侵入或破入胸膜腔導(dǎo)致肺膿腫相關(guān)性膿胸（pulmonary abscess-related empyema，PARE），延長患者的住院時間、增加患者病死率［3-4］。目前，國內(nèi)外缺少針對肺膿腫患者發(fā)生PARE 的危險因素評估量表，醫(yī)護人員依據(jù)經(jīng)驗評估肺膿腫患者發(fā)生PARE 的風(fēng)險，缺乏科學(xué)性。本研究根據(jù)回顧性分析結(jié)果設(shè)計肺膿腫導(dǎo)致PARE危險因素評估量表，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2011年9月至2018年11月收治的肺膿腫患者98例，肺膿腫診斷根據(jù)繼發(fā)或吸入感染等病史，結(jié)合發(fā)熱、咳嗽、膿痰等臨床表現(xiàn)，胸部CT 檢查提示有肺野濃密高密度陰影及腫塊影，邊緣不清或清晰，濃密陰影或腫塊內(nèi)可見空腔、液平等。肺膿腫相關(guān)性膿胸患者均通過連續(xù)兩次胸水常規(guī)檢測示胸水WBC≥10×104/L 診斷明確。其中男66 例，女32例，年齡17～87 歲，平均（54.89±14.54）歲。98 例肺膿腫患者中合并肺膿腫相關(guān)性膿腫25 例作為觀察組，肺膿腫無膿胸患者73 例作為對照組。觀察組中男21 例，女4 例，年齡25～79 歲，平均（57.04±13.16）歲。對照組中男45 例，女28 例，年齡17～87 歲，平均（54.15±15.00）歲。

1.2 研究方法本研究對患者的性別、年齡、吸煙史、糖尿病、惡性腫瘤、呼吸道癥候群、血常規(guī)、肝腎功能、痰培養(yǎng)結(jié)果，胸部CT 影像學(xué)特征如部位、大小、形態(tài)學(xué)特點等潛在危險因素進行回顧性分析，形成危險因素評估量表的具體條目，對各條目的分析采用卡方檢驗或其校正公式以及Fisher 精確概率檢驗，對有意義變量采用二元Logistic 回歸分析，按回歸貢獻(xiàn)賦值及綜合分析確定量表分值，采用受試者特征工作曲線（ROC）分析最佳截斷值，分析評分量表對診斷肺膿腫患者是否發(fā)生PARE 的敏感性和特異性、AUC 曲線下面積。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，危險因素采用卡方檢驗，對有意義變量采用二分類Logistic 回歸分析，計算危險因素比值比（odds ratios，OR）及95%可信區(qū)間（95%confidence intervals，CIs）。最佳截斷值、ROC 曲線下面積及敏感性和特異性采用ROC 分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺膿腫相關(guān)性膿胸危險因素的篩選兩組患者性別、有無糖尿病、有無胸膜炎癥狀群、白細(xì)胞計數(shù)（＞10×109/L）、白蛋白水平（＜25 g/L）、肺膿腫最大直徑（≥5 mm）、有無跨肺葉膿腫構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 肺膿腫相關(guān)性膿胸危險因素的Logistic 回歸分析對兩組肺膿腫患者中發(fā)生PARE 有意義的危險因素進行二分類Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿?。∣R=19.097，P=0.002）、胸膜炎癥狀群（OR=18.88，P=0.003）、肺膿腫最大直徑≥5 mm（OR=13.838，P=0.003）、跨肺葉膿腫（OR=11.954，P=0.006）、白蛋白水平＜25 g/L（OR=7.377，P=0.024）是肺膿腫患者發(fā)生PARE 的主要危險因素結(jié)果見表2。

2.3 肺膿腫導(dǎo)致膿胸危險因素評估量表及診斷價值的ROC 曲線分析通過Logisitic 回歸分析評估發(fā)生PARE 的主要危險因素，根據(jù)對回歸的貢獻(xiàn)比例進行賦值，采用11 分值評分量表，具體量表見表3。根據(jù)表3結(jié)果，對兩組患者資料進行驗證，通過ROC 曲線分析，根據(jù)約登指數(shù)（=靈敏度+特異度-1）選取較佳的截斷值，結(jié)果顯示，約登指數(shù)為0.678，各危險因素分值＞5 分時，對肺膿腫發(fā)生PARE 診斷的敏感性為76.0%，特異性為91.8%，AUC 曲線下面積為0.913，結(jié)果見圖1。

表1 肺膿腫相關(guān)性膿胸發(fā)生的危險因素Tab.1 The risk factors for occurrence of pulmonary abscessrelated empyema 例（%）

表2 肺膿腫相關(guān)性膿胸發(fā)生的危險因素Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.2 Logistic regression analysis of risk factor for occurrence of pulmonary abscess-related empyema

表3 肺膿腫相關(guān)性膿胸發(fā)生的危險因素評估量表Tab.3 The evaluation scale of risk factor for pulmonary abscess-related empyema

3 討論

圖1 危險因素評估量表對診斷肺膿腫相關(guān)性膿胸的價值Fig.1 The value of risk factor assessment scale in the diagnosis of pulmonary abscess associated empyema

肺膿腫侵入或破入胸膜腔導(dǎo)致膿胸會增加患者的痛苦，延長住院時間，增加患者病死率。本研究結(jié)果顯示，糖尿病、胸膜炎癥狀群、白蛋白水平＜25 g/L、肺膿腫最大直徑≥5 mm、跨肺葉膿腫是肺膿腫導(dǎo)致膿胸，即形成肺膿腫相關(guān)性膿胸的主要危險因素。合并糖尿病的32 例肺膿腫患者中，有14 例（43.8%）患者發(fā)生膿胸，其中有13 例患者糖化血紅蛋白控制不達(dá)標(biāo)，提示糖尿病尤其是血糖控制不佳是肺膿腫患者發(fā)生PARE 的重要危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者因其糖代謝紊亂，導(dǎo)致患者淋巴細(xì)胞分裂延遲，同時中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞功能被抑制，致使患者機體中清除病原菌的能力下降［5］，由此可能增加了肺膿腫患者導(dǎo)致膿胸的發(fā)生率。有胸膜炎癥狀的44 例肺膿腫患者中有18（40.9%）例發(fā)生膿胸，而25 例肺膿腫相關(guān)性膿胸的患者中，18 例患者有胸膜炎癥狀的出現(xiàn)，占72%，提示肺膿腫患者出現(xiàn)胸膜炎癥狀，提示感染已接近胸膜，更易于侵犯或破潰入胸膜腔形成膿胸。白蛋白是血漿中最主要的功能性蛋白，是反應(yīng)機體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)［6］。白蛋白水平過低＜25 g/L 提示營養(yǎng)缺乏，可能導(dǎo)致機體抵抗力下降，增加膿胸的發(fā)生。肺膿腫最大直徑≥5 mm 是肺膿腫導(dǎo)致膿胸的危險因素之一，可能與膿腫過大易破潰有關(guān)。跨肺葉膿腫的18 例患者中有11（61.1%）例患者發(fā)生膿胸，可能與跨肺葉膿腫病變范圍廣，或感染病原微生物侵襲性強，導(dǎo)致肺膿腫更易破潰或侵入胸膜腔有關(guān)。

我們根據(jù)PARE 危險因素Logistic 回歸分析結(jié)果，根據(jù)其危險因素OR 值及其構(gòu)成比，設(shè)定危險因素量表分值，采用11 分制，分別是有糖尿病3 分，有胸膜炎癥狀群3 分，肺膿腫直徑≥5 cm 2 分，出現(xiàn)跨肺裂肺膿腫2 分，血漿白蛋白＜25 g/L 1 分。ROC 操作者工作曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)危險因素評分相加＞5 分時，對診斷肺膿腫患者發(fā)生PARE 的AUC 曲線下面積為0.913，其敏感性為76.0%，特異性為91.8%，能夠較好的分辨肺膿腫患者是否發(fā)生了PARE。

編制肺膿腫相關(guān)性膿胸危險因素的評估量表，可以讓臨床醫(yī)務(wù)人員對肺膿腫有發(fā)生膿胸風(fēng)險的患者及時采取針對性的預(yù)防措施，比如控制血糖，盡早規(guī)范抗感染治療及體位引流減小膿腫體積、減輕胸膜炎癥狀，及時糾正低蛋白血癥等，改善患者的臨床結(jié)局、提高醫(yī)療和護理質(zhì)量至關(guān)重要。