盧艷麗，藺晴，周輝，許春娟

分娩痛在WHO疼痛劃分的10級(jí)程度中被形容達(dá)到了第10級(jí)，是醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)第2位，僅次于燒傷灼痛[1]。分娩時(shí)劇烈疼痛可以導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，繼而導(dǎo)致血管收縮、胎盤(pán)血流量減少、酸中毒、胎兒缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增加等，影響母兒安全[2-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，98%以上的產(chǎn)婦在面對(duì)分娩時(shí)，會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮，尤其對(duì)于初產(chǎn)婦，該負(fù)面情緒又加重了分娩痛[4]。目前分娩鎮(zhèn)痛方式主要有藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛兩種。藥物鎮(zhèn)痛如椎管內(nèi)麻醉效果較明顯，但在臨床的使用尚不能保證藥物不良反應(yīng)的零風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)作為一種有創(chuàng)鎮(zhèn)痛方法，本身有一定的風(fēng)險(xiǎn)，要求醫(yī)院具備良好的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)保證其安全性[5]。非藥物鎮(zhèn)痛方法如導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩、拉瑪澤呼吸法、運(yùn)動(dòng)和體位等方式被證明在縮短產(chǎn)程、加速產(chǎn)程進(jìn)展以及緩解疼痛方面有一定作用，但鎮(zhèn)痛時(shí)間短，鎮(zhèn)痛效果與產(chǎn)婦依從性有關(guān)[6-7]。神經(jīng)刺激減痛通過(guò)導(dǎo)樂(lè)儀完成，屬于非藥物鎮(zhèn)痛方法，是根據(jù)閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)，利用高科技持續(xù)激活技術(shù)，通過(guò)刺激皮膚感受器刺激神經(jīng)，激活調(diào)動(dòng)機(jī)體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，配合工作人員人文關(guān)懷而達(dá)到減痛目的的治療方法[8]。神經(jīng)刺激減痛法在國(guó)外研究中應(yīng)用效果顯著,突破了非藥物分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)存在鎮(zhèn)痛效果差、鎮(zhèn)痛時(shí)間短的關(guān)鍵技術(shù)瓶頸[9]。本研究旨在將神經(jīng)刺激減痛法用于初產(chǎn)婦自然分娩，以探討鎮(zhèn)痛效果及對(duì)產(chǎn)科結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年9月至2019年4月北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院產(chǎn)房陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～35歲；初產(chǎn),選擇陰道試產(chǎn)；孕37周以上，單胎；具備讀寫(xiě)和理解能力；自愿選擇非藥物鎮(zhèn)痛并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存精神疾病或嚴(yán)重軀體疾病;焦慮自評(píng)量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)評(píng)分≥50分。脫落標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；產(chǎn)程中放棄合作者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。最終將自愿選擇使用導(dǎo)樂(lè)儀鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦123例設(shè)為觀察組，將未選擇使用者117例設(shè)為對(duì)照組。觀察組3例脫落，其中2例因產(chǎn)程延滯和持續(xù)性枕后位轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)，分娩過(guò)程中放棄評(píng)分者1例；對(duì)照組9例轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)，其中7例因?yàn)楫a(chǎn)程延滯，2例因?yàn)樘弁床荒芘浜贤顺觥Ｗ罱K，觀察組和對(duì)照組實(shí)際有效病例分別為120例和108例。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

組別 例數(shù)年齡(歲)焦慮評(píng)分(分)新生兒估算體質(zhì)量(g)孕周(周)對(duì)照組 10832.39±3.6641.54±1.173167.70±373.9739.09±2.02觀察組 12032.03±4.0441.21±1.723221.69±364.2439.23±2.08t-0.697-1.6621.1020.488P 0.154 0.0690.2720.440

1.2方法

1.2.1鎮(zhèn)痛方法

對(duì)照組與觀察組在宮頸口開(kāi)大2 cm前不采取疼痛干預(yù)措施。宮頸口開(kāi)大2 cm，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)鎮(zhèn)痛，即一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩，由研究小組中的助產(chǎn)士進(jìn)行全產(chǎn)程陪伴，為產(chǎn)婦提供生理、心理、精神等全方位的支持，鼓勵(lì)產(chǎn)婦在產(chǎn)程中進(jìn)食、自由體位，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，監(jiān)護(hù)母嬰情況，陪伴并完成分娩過(guò)程。具體包括：①入院宣教，向初產(chǎn)婦介紹醫(yī)院規(guī)章制度、科室情況、主管醫(yī)生和分管護(hù)士，避免因環(huán)境陌生給產(chǎn)婦帶來(lái)焦慮和恐懼心理；②第一產(chǎn)程護(hù)理，予初產(chǎn)婦間斷低流量吸氧，按需進(jìn)食水，協(xié)助其每2小時(shí)排尿1次，講解分娩過(guò)程、觀看分娩視頻，增加產(chǎn)婦自然分娩自信心，如有疑問(wèn)及時(shí)給予解答，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦拉瑪澤呼吸運(yùn)動(dòng)的技巧；③心理指導(dǎo)，分娩過(guò)程中與產(chǎn)婦有效溝通，盡可能提供舒適環(huán)境，研究小組助產(chǎn)士一對(duì)一陪伴產(chǎn)婦，用溫柔和緩的語(yǔ)言安慰產(chǎn)婦，避免生冷硬的態(tài)度，針對(duì)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)，減少產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼和不安，增加親切感。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予導(dǎo)樂(lè)儀進(jìn)行神經(jīng)刺激以減輕疼痛，宮頸口開(kāi)大2 cm開(kāi)始使用，宮口開(kāi)全結(jié)束使用。具體如下。

1.2.1.1成立研究小組 包括護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、助產(chǎn)士、統(tǒng)計(jì)人員共6人。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)研究小組所有成員進(jìn)行為期8周的統(tǒng)一課程培訓(xùn)，內(nèi)容包括導(dǎo)樂(lè)陪伴、導(dǎo)樂(lè)儀使用、面部表情疼痛評(píng)分量表(Faces Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R)[10]使用、溝通技巧。課程結(jié)束后統(tǒng)一考核，考核合格后方可進(jìn)入研究小組。

1.2.1.2導(dǎo)樂(lè)儀干預(yù) 導(dǎo)樂(lè)儀輸出導(dǎo)聯(lián)共3個(gè)，分別為左手A、右手B及腰部導(dǎo)聯(lián)。A導(dǎo)聯(lián)粘貼于產(chǎn)婦左手虎口(作用于橈神經(jīng))，護(hù)腕型粘貼于腕橫紋向心4 cm處(正中神經(jīng))；B導(dǎo)聯(lián)粘貼于右手，位置與A相同；腰部粘貼由髂嵴最高點(diǎn)劃水平線(xiàn)至腰椎棘突位置，將傳導(dǎo)貼中心線(xiàn)與此對(duì)應(yīng)粘貼。操作方法：常用頻率為1 Hz和50 Hz交替，6 s交替1次。產(chǎn)婦宮縮時(shí)逐漸調(diào)節(jié)其他參數(shù)：①按“+”遞增，將手部A與B導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的電流輪流遞增到3 mA，腰部輸出線(xiàn)增加至5 mA；②觀察產(chǎn)婦有宮縮時(shí)，先將手部A與B導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的電流輪流遞增到手指微震顫(參數(shù)為6～15 mA)；③腰部導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的電流根據(jù)個(gè)體差異遞增到產(chǎn)婦可耐受程度(參考參數(shù)一般為20～40 mA)。無(wú)宮縮時(shí)遞減：先將手部A與B導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的電流輪流遞減到手指不震顫；將腰部導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的電流遞減5～10 mA或減半。根據(jù)產(chǎn)婦宮縮情況及時(shí)增減，反復(fù)操作直到產(chǎn)婦宮口開(kāi)全停止使用。結(jié)束時(shí)，遞減全部參數(shù)到“0”，再按啟/停鍵暫停，取下產(chǎn)婦身上所有導(dǎo)聯(lián)，關(guān)閉電源開(kāi)關(guān)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 觀察評(píng)價(jià)兩組鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程時(shí)間、陰道流血量。①面部表情疼痛評(píng)分量表法(FPS-R)。此方法1990年開(kāi)始用于臨床評(píng)估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫(huà)來(lái)表達(dá)疼痛程度。疼痛評(píng)估時(shí)根據(jù)疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜，依次計(jì)1～6分，此法特別適用于急性疼痛者，且不受年齡、文化程度、產(chǎn)婦表達(dá)偏差的影響，屬于客觀評(píng)估工具[10]。研究者分別于產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3～4 cm和開(kāi)全時(shí)采用FPS-R進(jìn)行評(píng)估。②產(chǎn)程時(shí)間。產(chǎn)婦自宮頸口開(kāi)大2 cm至胎盤(pán)娩出結(jié)束。③陰道流血量?？偖a(chǎn)程流血量和產(chǎn)后24 h流血量總和。流血量采用稱(chēng)重法進(jìn)行評(píng)估，即含血產(chǎn)婦墊重-產(chǎn)婦墊凈重=失血量重，失血量重÷1.05=出血毫升數(shù)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組剖宮產(chǎn)率比較 對(duì)照組9例(7.7%)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，觀察組2例(1.6%)，兩組比較，χ2=4.984，P=0.031。

2.2兩組疼痛評(píng)分、產(chǎn)程時(shí)間、陰道流血量比較 見(jiàn)表2。

組別例數(shù)疼痛評(píng)分宮口開(kāi)至3～4 cm宮口開(kāi)全產(chǎn)程時(shí)間(h)陰道流血量(mL)對(duì)照組1084.31±0.465.31±0.469.54±2.22308.36±21.60觀察組1203.51±0.504.53±0.508.98±1.97298.75±24.99t12.42212.0472.0163.091P0.0000.0000.0450.002

3 討論

3.1分娩鎮(zhèn)痛的重要性 當(dāng)前中國(guó)剖宮產(chǎn)率之高，已成為非常嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[11]。據(jù)報(bào)道，我國(guó)剖宮產(chǎn)中，非醫(yī)學(xué)指征(即社會(huì)因素)剖宮產(chǎn)率為13.38%[12]，而產(chǎn)婦不能忍受分娩疼痛是非醫(yī)學(xué)指征的主要原因[13]。同時(shí)，有研究表明產(chǎn)婦在分娩疼痛時(shí)引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)興奮交感神經(jīng)，刺激兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)釋放增加，抑制宮縮，出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、酸堿平衡失調(diào)和胎兒窘迫等不良結(jié)局[14]。此外，有研究證實(shí)疼痛程度與產(chǎn)后出血量密切相關(guān)。因劇烈疼痛導(dǎo)致機(jī)體分泌更多腎上腺素，減少胎盤(pán)與子宮血流量，對(duì)子宮收縮能力產(chǎn)生影響，進(jìn)而會(huì)誘發(fā)產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加產(chǎn)后出血量[15]。鎮(zhèn)痛策略是減少患者生理和心理不良經(jīng)歷的有效措施[16]，為產(chǎn)婦提供舒適化醫(yī)療提供條件[17]。大量研究報(bào)道，分娩鎮(zhèn)痛減少了產(chǎn)后流血，降低了產(chǎn)后輸血率[18-20]，改善了分娩結(jié)局[21-22]。

3.2神經(jīng)刺激減痛法可減輕分娩疼痛、縮短產(chǎn)程時(shí)間、減少陰道流血量 導(dǎo)樂(lè)儀依據(jù)神經(jīng)科學(xué)，利用高科技激活技術(shù)，D-T生物波和充足的自身鎮(zhèn)痛遞質(zhì)阻斷了產(chǎn)痛向中樞的傳導(dǎo)通路而達(dá)到確切和持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，原理同屬于閘門(mén)控制學(xué)說(shuō)。本研究觀察組在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期宮口開(kāi)大2 cm時(shí)，在一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)陪伴基礎(chǔ)上采用導(dǎo)樂(lè)儀鎮(zhèn)痛，在產(chǎn)程潛伏期和活躍期分別結(jié)束時(shí)，即宮口開(kāi)大3～4 cm、宮口開(kāi)全時(shí)分別對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛評(píng)分，觀察組的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)，與葉小麗[23]研究結(jié)論一致。此外，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間顯著短于對(duì)照組，陰道流血量顯著少于對(duì)照組(均P<0.05)。導(dǎo)樂(lè)儀鎮(zhèn)痛模式下，工作人員會(huì)更多地陪伴在產(chǎn)婦身邊，一方面根據(jù)產(chǎn)婦的表情判斷產(chǎn)婦的疼痛情況來(lái)增減頻率和電流，不僅減輕疼痛還增加產(chǎn)婦安全感，減少應(yīng)激物質(zhì)的產(chǎn)生，從而減少產(chǎn)后流血量。另一方面，方便工作人員及時(shí)給予產(chǎn)婦生活照護(hù)和心理安慰，增加產(chǎn)婦待產(chǎn)過(guò)程中的舒適感，產(chǎn)婦依從性提高，包括進(jìn)食指導(dǎo)、呼吸調(diào)節(jié)、體位配合，從而減少乏力等因素引起的產(chǎn)程延滯，縮短產(chǎn)程，有利于順產(chǎn)。

3.3導(dǎo)樂(lè)儀使用注意事項(xiàng) ①導(dǎo)樂(lè)儀導(dǎo)聯(lián)貼易脫落，因此要求產(chǎn)婦姿勢(shì)相對(duì)固定。為滿(mǎn)足產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中隨時(shí)更換自由體位的需求，需與一對(duì)一導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩相結(jié)合。②不可在皮膚破潰處粘貼導(dǎo)聯(lián)貼，如粘貼處皮膚出現(xiàn)紅腫瘙癢等反應(yīng)，停止使用。③導(dǎo)樂(lè)儀使用過(guò)程中不得與高頻治療設(shè)備同時(shí)使用，例如電刀，因?yàn)闀?huì)引起設(shè)備輸出不穩(wěn)定，影響鎮(zhèn)痛效果。④產(chǎn)婦需要大小便時(shí)，先遞減5～10個(gè)參數(shù)，再點(diǎn)擊“啟/?！辨I，取下導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)即可。

4 小結(jié)

本研究將神經(jīng)刺激法應(yīng)用于初產(chǎn)婦自然分娩鎮(zhèn)痛，證實(shí)神經(jīng)刺激法在減輕產(chǎn)婦分娩痛、減少陰道流血量及縮短產(chǎn)程方面均有重要作用。但是對(duì)于導(dǎo)樂(lè)儀應(yīng)用的細(xì)致研究相對(duì)不足，有待后期進(jìn)一步完善。