張小敏，楊漂羽，張玉俠，李靜怡

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一種常見的以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸道癥狀和氣流受限是由有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和 (或) 肺泡異常引起的[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)2016年研究報(bào)告顯示[2]，COPD是我國第三大死亡原因，COPD患者數(shù)量接近一億，隨著人口老齡化和空氣污染，我國COPD負(fù)擔(dān)將繼續(xù)增加[3]。歐洲呼吸協(xié)會(huì)指出[4]，肺康復(fù)是一種經(jīng)濟(jì)有效的治療手段，運(yùn)動(dòng)是肺康復(fù)的基石。美國、英國等國家均針對肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)制定了相關(guān)指南，并提出需要根據(jù)患者的情況制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。但國內(nèi)肺康復(fù)起步較晚，系統(tǒng)規(guī)范地開展肺康復(fù)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，未檢索到循證性指南支持臨床實(shí)踐。因此，本研究基于循證醫(yī)學(xué)的理念，檢索、綜合關(guān)于肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的證據(jù)，為開展肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)循證實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。

1 方法

1.1循證問題確定 基于復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的問題開發(fā)工具PIPOST 確定循證問題：P(Population，指證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群)、慢性阻塞性肺疾病患者；I(Intervention，指干預(yù)措施)，I1肺康復(fù)、I2運(yùn)動(dòng)；P(Professional，指證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者),健康促進(jìn)者(護(hù)士、醫(yī)生、康復(fù)治療師)；O(Outcome，指結(jié)局指標(biāo))，O1為患者肺康復(fù)執(zhí)行率，O2為運(yùn)動(dòng)監(jiān)測規(guī)范；S(setting，指證據(jù)應(yīng)用的場所)，包括病房、門診和社區(qū)居家； T(Type of Evidence，指證據(jù)資源的類型)，包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trail,RCT)。

1.2文獻(xiàn)檢索篩選

1.2.1檢索策略 以"pulmonary disease, chronic obstructive AND pulmonary rehabilitation AND (clinical guideline OR best practice)"檢索英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、美國國立指南庫(NGC)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、新西蘭指南協(xié)作組(New Zealand Guidelines Group)相關(guān)指南網(wǎng)，專業(yè)協(xié)會(huì)美國胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ERS)、英國胸科協(xié)會(huì)(BTS)和BMJ、PubMed、JBI、Cochrane等數(shù)據(jù)庫；以“慢性阻塞性肺疾病、肺康復(fù)、臨床指南、最佳實(shí)踐”檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索近10年的指南(2008年1月1日至2018年12月31日)；以"pulmonary disease, chronic obstructive AND(train* OR movement OR exercise)"檢索JBI、Cochrane、PubMed、CINAHL、web of science等數(shù)據(jù)庫，檢索近5年的證據(jù)總結(jié)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)(2013年1月1日至2018年12月31日)和近3年的隨機(jī)對照試驗(yàn)(2015年1月1日至2018年12月31日)。根據(jù)證據(jù)檢索“6S金字塔”模型，從金字塔頂端開始檢索，依次檢索指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。①納入標(biāo)準(zhǔn)：肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)相關(guān)內(nèi)容，語言為中英文，基于循證的指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、高質(zhì)量的RCT和專家共識(shí)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：非全文文獻(xiàn)、直接翻譯的指南。

1.2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 4名經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范循證培訓(xùn)的研究者采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)工具[5]對納入的指南進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)；2名研究者采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)表、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的真實(shí)性評(píng)價(jià)表和Cochrane循證醫(yī)學(xué)的隨機(jī)對照試驗(yàn)評(píng)價(jià)表，分別對專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和RCT進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)由第三方裁決。所有納入的文獻(xiàn)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果納入或者剔除，證據(jù)納入根據(jù)發(fā)表時(shí)間、證據(jù)質(zhì)量、是否循證證據(jù)進(jìn)行優(yōu)先納入。高質(zhì)量RCT是指進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，7個(gè)方面的標(biāo)準(zhǔn)全部滿足，發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A。

1.3證據(jù)提取

1.3.1專家一般情況 本研究共邀請10名專家：臨床醫(yī)生5名，呼吸科護(hù)士2名，護(hù)理管理者、康復(fù)治療師、呼吸治療師各1名。其中男3名，女7名;年齡31～54(41.0±1.6)歲；本科學(xué)歷2人，碩博士8人；高級(jí)職稱8人，中級(jí)職稱2人；專業(yè)從業(yè)年限6～24(13.0±2.5)年。

1.3.2提取方法 采用內(nèi)容分析法對納入的臨床實(shí)踐指南及證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、RCT進(jìn)行文獻(xiàn)內(nèi)容分析，按照運(yùn)動(dòng)監(jiān)測、評(píng)估、評(píng)價(jià)以及運(yùn)動(dòng)處方等內(nèi)容進(jìn)行提取。課題組依據(jù)JBI 2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)[6]對提取的證據(jù)進(jìn)行討論、確定以及等級(jí)劃分。

1.4證據(jù)綜合 邀請專家進(jìn)行論證，基于證據(jù)的FAME特征及證據(jù)等級(jí)，考量提取的證據(jù)是否符合臨床實(shí)踐工作，并按照J(rèn)BI 2014版證據(jù)推薦系統(tǒng)[6]，給出推薦意見，A為強(qiáng)推薦，B為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)一般情況 初檢得到文獻(xiàn)1 765篇，NoteEpress軟件查重及閱讀題目摘要后，154篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，73篇文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入35篇文獻(xiàn),其中指南3篇[7-9]，證據(jù)總結(jié)6篇[10-15]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)19篇[16-34]，專家共識(shí)3篇[4,35-36]，RCT4篇[37-40]。

2.2納入文獻(xiàn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 納入3篇指南[7-9]經(jīng)AGREE Ⅱ評(píng)價(jià)，4名評(píng)價(jià)人員的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(Intra-class Correlation Coefficient，ICC)值分別為0.877、0.785、0.809。一般認(rèn)為，ICC[41]<0.4表示較差，0.40≤ICC<0.75表示一般，ICC≥0.75表示良好，可見評(píng)價(jià)人員在評(píng)價(jià)過程中具有較好的一致性。指南[7-8]6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)化百分比均>60%,根據(jù)AGREEⅡ推薦標(biāo)準(zhǔn)，推薦意見為A級(jí)(推薦)；指南[9]在指南適用性領(lǐng)域評(píng)分<60%，其他領(lǐng)域得分均>60%,推薦意見為B級(jí)(修改完善后推薦)。

2.2.2證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí) 共納入證據(jù)總結(jié)6篇[10-15]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)19篇，11篇[16-18,20-21,23-24,26,28-29,33]在10個(gè)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，5篇[19,22,31-32,34]在項(xiàng)目⑥評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，6篇[25,27,30-32,34]在項(xiàng)目⑦評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，總體評(píng)價(jià)結(jié)果為19篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均納入。3篇[4,35-36]專家共識(shí)在6個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估結(jié)果均為“是”，總體評(píng)價(jià)為3篇均納入。

2.2.3RCT 本研究共納入原始研究4篇[37-40]，研究主題涉及運(yùn)動(dòng)類型、肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目持續(xù)時(shí)間等。根據(jù)Cochrane循證醫(yī)學(xué)的隨機(jī)對照試驗(yàn)評(píng)價(jià)表，4篇文獻(xiàn)在7個(gè)項(xiàng)目發(fā)生偏倚風(fēng)險(xiǎn)的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A。

2.3證據(jù)匯總及描述 本研究初提取15個(gè)主題53條證據(jù)，經(jīng)專家論證會(huì)討論，10名專家基于醫(yī)院的環(huán)境和組織架構(gòu),最終推薦應(yīng)用于臨床的證據(jù)共10個(gè)主題，21條證據(jù)，最終結(jié)果見表1。

3 討論

3.1我國的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)循證實(shí)踐方案可依據(jù)證據(jù)總結(jié)內(nèi)容進(jìn)一步改進(jìn) 本研究依據(jù)運(yùn)動(dòng)實(shí)踐方案的框架，從患者評(píng)估到制定運(yùn)動(dòng)處方，質(zhì)量控制以及最后的效果評(píng)價(jià)入手，形成本土化的證據(jù)總結(jié)，以期為循證實(shí)踐方案提供更多的參考依據(jù)。我國關(guān)于COPD患者的肺康復(fù)研究多集中在患者住院期間的呼吸康復(fù)和早期活動(dòng)[41]，以及患者出院后的自我管理[42]。本研究證據(jù)總結(jié)得出的COPD患者可在門診進(jìn)行肺康復(fù)，在一定程度上將住院和居家有機(jī)結(jié)合，同時(shí)對患者康復(fù)的行為也可進(jìn)行有效管理。因此在實(shí)踐過程中可考慮開設(shè)肺康復(fù)門診，組建醫(yī)護(hù)技團(tuán)隊(duì)綜合管理。準(zhǔn)確評(píng)估患者的疾病嚴(yán)重程度和運(yùn)動(dòng)能力是進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)中重要一環(huán)。目前，我國學(xué)者對COPD患者病情評(píng)估的內(nèi)容十分豐富，工具也較齊全，但是專科護(hù)士或者康復(fù)治療師日常工作需面對眾多患者，因此準(zhǔn)確而便捷的評(píng)估方式和工具就非常重要。由此，?？谱o(hù)士可依據(jù)證據(jù)總結(jié)的內(nèi)容制定相應(yīng)的綜合評(píng)估工具，既能準(zhǔn)確掌握患者的狀況，又能應(yīng)對臨床工作。我國傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方案，如太極、氣功等[26]，因其不需要器械輔助在患者中更容易接受。有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的患者進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)多以長時(shí)間的散步為主，而國外學(xué)者研究結(jié)果指出，耐力運(yùn)動(dòng)結(jié)合阻力訓(xùn)練患者獲益更大[20]。因此，我國學(xué)者可考慮參考本研究的結(jié)果，推薦COPD患者進(jìn)行耐力結(jié)合阻力訓(xùn)練，同時(shí)也將中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)推薦給患者，從而促進(jìn)患者身體活動(dòng)的增加。教育咨詢是?？谱o(hù)士的一項(xiàng)重要技能，因此，相關(guān)研究機(jī)構(gòu)和科室可考慮針對此部分的知識(shí)技能進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，提供多種教育監(jiān)督方式，提高患者的運(yùn)動(dòng)出勤率，促使患者的肺康復(fù)計(jì)劃成功。

表1 COPD患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)證據(jù)匯總

3.2肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)證據(jù)總結(jié)可在一定程度上促進(jìn)我國COPD患者運(yùn)動(dòng)處方規(guī)范化 運(yùn)動(dòng)是COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)治療的基石[36]，因此在給患者制定肺康復(fù)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)充分考慮運(yùn)動(dòng)帶來的益處，以期改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。本研究的證據(jù)主體均來源于英文文獻(xiàn)，由此可見，肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療在國外患者中的應(yīng)用廣泛，患者的評(píng)估和管理等項(xiàng)目也非常全面。Wouters等[43]研究結(jié)果指出，為COPD患者提供整體的規(guī)范的肺康復(fù)方案需根據(jù)患者的需求和特點(diǎn)來組織。但是，從目前國內(nèi)文獻(xiàn)以及臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，提供給患者的運(yùn)動(dòng)方案十分繁雜，針對患者的運(yùn)動(dòng)處方參差不齊，未能綜合考慮患者需求及診療義務(wù)，多以健康教育指導(dǎo)、呼吸訓(xùn)練以及中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)[22]為主，對患者的全面評(píng)估以及運(yùn)動(dòng)監(jiān)督不足。本研究從臨床問題出發(fā)，采取循證醫(yī)學(xué)的方法綜合現(xiàn)有的科學(xué)證據(jù)，參考拉斯韋爾的“5W”模式，由?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師和醫(yī)師為主體的團(tuán)隊(duì)，使用評(píng)估工具為穩(wěn)定期有癥狀的COPD患者制定運(yùn)動(dòng)處方，并不斷進(jìn)行效果的評(píng)估反饋，形成一個(gè)動(dòng)態(tài)的閉環(huán)，為臨床醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)遇到的問題提供了解決的辦法，規(guī)范了患者的運(yùn)動(dòng)處方，促進(jìn)肺康復(fù)?？频陌l(fā)展。

3.3證據(jù)應(yīng)用過程中需不斷評(píng)估持續(xù)改進(jìn) 在臨床工作中進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用需充分考慮臨床情境、接受者和變革(即證據(jù))。在本研究中，由課題組初提取出53條證據(jù)，10名專家基于醫(yī)院的環(huán)境和組織架構(gòu)，遴選出了21條證據(jù)。盡管如此，但是研究證據(jù)主要來自英文文獻(xiàn)，可能存在選擇偏倚，因此需在對基線進(jìn)行審查后，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員對證據(jù)的了解程度以及證據(jù)的接受程度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，并且在證據(jù)應(yīng)用的過程中需要定期觀察和評(píng)估證據(jù)應(yīng)用的效果。如證據(jù)總結(jié)轉(zhuǎn)換為循證實(shí)踐后患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的效果是否得到改善，臨床醫(yī)務(wù)工作者對某條證據(jù)的轉(zhuǎn)化或者循證方案執(zhí)行過程中的問題是否能妥善處理等。因此，在證據(jù)應(yīng)用的過程中需動(dòng)態(tài)反饋組織、接受者和證據(jù)主體的情況，不斷評(píng)估持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)專科質(zhì)量不斷提升。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)COPD患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)的最佳證據(jù)，醫(yī)療衛(wèi)生保健人員可從適宜人群、康復(fù)時(shí)機(jī)及患者評(píng)估等10個(gè)方面入手，進(jìn)行COPD患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的循證實(shí)踐。但是，本研究總結(jié)的推薦意見是基于循證實(shí)踐醫(yī)院的情境、醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)及醫(yī)院管理政策所制定，因此在應(yīng)用過程中需要考量當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)。同時(shí)，最佳證據(jù)總結(jié)會(huì)隨著時(shí)間推移不斷更迭，需要研究者不斷更新，臨床工作者評(píng)判性選擇最佳證據(jù)。