曾星，葉向紅，徐金中，劉云，王先瑜，孫琳

克羅恩病(Crohn′s Disease，CD)是一種原因尚不十分清楚的全胃腸道節(jié)段性、全層、慢性、進(jìn)行性、肉芽腫性炎癥疾病，也是一種全身性疾病，屬慢性炎癥性腸病范疇[1]。克羅恩病患者由于長期處于慢性炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良及運動不足等，易出現(xiàn)肌肉衰減癥。國外多項研究表明，肌肉衰減的出現(xiàn)嚴(yán)重影響克羅恩病患者的臨床結(jié)局，與疾病活動性和臨床預(yù)后密切相關(guān)，延長住院時間，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于無肌肉衰減的患者[2-4]。研究顯示，炎癥性腸病患者的肌肉衰減與疲乏感及生活質(zhì)量下降有關(guān)[5]，但研究納入分析的影響因素有限。目前國內(nèi)對克羅恩病肌肉衰減癥的流行病學(xué)、臨床相關(guān)研究剛起步，有待于進(jìn)一步深入研究[6]。因此，本研究旨在了解國內(nèi)克羅恩病患者的肌肉衰減狀況及影響因素，以期為臨床有針對性的干預(yù)提供依據(jù)，從而改善克羅恩病患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.2方法

1.2.1資料收集工具 ①一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體重指數(shù)(BMI)、病程、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)等。②臨床資料。記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況(腸梗阻、腸瘺、關(guān)節(jié)疼痛、腸穿孔、膿腫、腹部包塊、肛周病變、消化道出血等)及腸道手術(shù)史情況。③疾病活動度及炎癥水平評估。采用簡化克羅恩病活動指數(shù)(Crohn′s Disease Activity Index，CDAI)計算法[7]，1～4分為緩解期，5～8分為中度活動期，9分以上為重度活動期。同時收集患者C反應(yīng)蛋白(CRP)，CRP≤8 mg/L為正常，>8 mg/L表明有炎癥反應(yīng)。④疲乏評估。采用中文版多維疲勞量表(Multidimensional Fatigue Inventory，MFI-20)[9]進(jìn)行評估。包括體力疲乏、腦力疲乏、動力下降、活動減少4個維度20個條目，采用Likert 5點計分，其中10個條目正向計分，10個條目反向計分?？偡?0～100分，得分越高表明疲乏程度越重。⑤營養(yǎng)風(fēng)險評估。采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表(Nutrition Risk Screening，NRS-2002)評估患者營養(yǎng)風(fēng)險，<3為低風(fēng)險，≥3分為高風(fēng)險[10]。⑥肌肉量及功能評估。采用Inbody公司生產(chǎn)的生物電阻(Bioelectrical Impedancean Alysis，BIA)進(jìn)行肌肉量測量。握力采用CAMRY公司生產(chǎn)的EH101電子握力計測量。測量體位采用國際上常用的握力測試標(biāo)準(zhǔn)，即端坐位、屈肘90°姿勢下的握力測試標(biāo)準(zhǔn)[11]。步速采用6 m步速法進(jìn)行測量。肌肉衰減癥的診斷參照2010年歐洲肌肉衰減癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，應(yīng)用BIA進(jìn)行肌量測定，用握力代表肌力，再結(jié)合步速進(jìn)行診斷[13]。分為正常、準(zhǔn)肌肉衰減癥期、肌肉衰減癥期及嚴(yán)重肌肉衰減期。⑦體力活動水平評估。采用國際體力活動短問卷(International Physical Activity Questionnaire Short Form，IPAQ-S)[14]進(jìn)行評估。包括高強度體力活動、中等強度體力活動、步行、靜坐4個方面，研究對象根據(jù)過去1周的體力活動填寫每日平均體力活動情況。參照IPAQ-S的分級計算方法將體力活動水平分為高、中、低3級[15]。

1.2.2資料收集方法 一般資料調(diào)查表、MFI-20、IPAQ-S由患者填寫，其余項目由研究者評估、測量。所有資料入院24 h內(nèi)收集完畢。調(diào)查前，對2名調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，講解調(diào)查內(nèi)容及注意事項。由調(diào)查員分發(fā)問卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，向每例研究對象說明研究的目的、意義、需要的時間、數(shù)據(jù)保密和匿名化處理，征得其同意，以提高應(yīng)答率和可靠性。閱讀有困難者，由調(diào)查員向其逐項口述問題，并幫助研究對象填寫。調(diào)查問卷當(dāng)場回收并檢查有無遺漏，有遺漏者請其補填。共發(fā)放問卷188份，回收有效問卷188份，有效回收率100%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 原始資料經(jīng)雙人錄入EpiData2.0，核對無誤后，采用SPSS22.0軟件進(jìn)行處理。肌肉衰減單因素分析采用Mann-WhitneyU檢驗及Kruskal-WallisH檢驗，肌肉衰減的預(yù)測因子分析采用有序多分類Logistic回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般資料及臨床資料 本研究共調(diào)查克羅恩病患者188例，男115例，女73例；年齡18～69(39.7±12.8)歲；身高140～191(167.0±8.3)cm；體質(zhì)量31.8～93.0(51.0±8.7)kg；居住在城市113例，農(nóng)村75例；有配偶134例，無配偶54例；學(xué)生13例，農(nóng)民12例，有工作67例，離退休20例，無業(yè)76例；初中以下文化程度56例，高中及中專53例，大專以上79例；飲酒3例，吸煙4例；使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療187例；病程1～264個月，中位數(shù)48個月；BMI 11.8～28.4(18.2±2.6)。伴有并發(fā)癥178例(94.7%)，其中腸梗阻144例，腸瘺68例，腹腔膿腫49例，肛周病變49例，關(guān)節(jié)疼痛27例，阿弗他潰瘍19例，膀胱瘺8例，陰道瘺3例。同一患者伴多種并發(fā)癥，合計0～6種，中位數(shù)2種。經(jīng)歷過腸道手術(shù)122例。

2.2疾病活動度及炎癥水平 簡化CDAI評分0～9分，中位數(shù)3分。緩解期163例，中度活動期21例，重度活動期4例。CRP 0.1～214.0 mg/L，中位數(shù)5.7 mg/L。正常109例，有炎性反應(yīng)79例。

2.3克羅恩病患者疲乏、營養(yǎng)及體力活動水平 克羅恩病患者M(jìn)FI-20總分為27～88(60.8±11.4)分。NRS-2002評分為0～4(2.3±1.2)分；低風(fēng)險78例(41.5%)，高風(fēng)險110例(58.5%)。高等強度體力活動水平11例，中等116例，低等61例。

2.4克羅恩病患者肌肉衰減情況 188例克羅恩病患者中正常56例(29.8%)，處于準(zhǔn)肌肉衰減癥期60例(31.9%)，肌肉衰減癥期31例(16.5%)，嚴(yán)重肌肉衰減癥期41例(21.8%)。

2.5克羅恩病患者肌肉衰減單因素分析 將性別、年齡、BMI等與肌肉衰減程度進(jìn)行單因素分析，結(jié)果不同性別、婚姻狀態(tài)、BMI、營養(yǎng)不良風(fēng)險、疾病活動度、疲乏水平、并發(fā)癥在肌肉衰減程度上有顯著差異，見表1。

2.6克羅恩病患者肌肉衰減的多因素分析 以肌肉衰減程度作為因變量(正常=1，準(zhǔn)肌肉衰減癥期=2，肌肉衰減癥期=3，嚴(yán)重肌肉衰減癥期=4)，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素及疲乏為自變量行回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，肌肉衰減程度建模中平行線檢驗P=0.054，說明適用于有序多分類Logistic回歸模型。結(jié)果顯示性別(賦值：女=0，男=1)、BMI(≥18.5=0，<18.5=1)、疲乏(原始值)、疾病活動度(緩解期=0，活動期=1)及并發(fā)癥(≤2種=0，≥3種=1)是克羅恩病患者肌肉衰減的獨立危險因素，見表2。

3 討論

3.1克羅恩病患肌肉衰減發(fā)生率高 本研究顯示，70.2%患者存在不同程度肌肉衰減，其中準(zhǔn)肌肉衰減癥期31.9%，肌肉衰減癥期16.5%，嚴(yán)重肌肉衰減癥期21.8%。以往研究發(fā)現(xiàn)克羅恩病患者肌肉衰減發(fā)生率為45.4%～68%[4，6，8]。造成不同研究存在差異的原因可能在于收集病例的人種學(xué)特征及評估方法不同，且以往研究僅報道了克羅恩病患者肌肉衰減癥的發(fā)病率，并未對不同分期進(jìn)行報道。Melikoglu等[16]研究表明僅肌肉量減少與慢性骨關(guān)節(jié)炎患者的殘疾有關(guān)，克羅恩病患者不同程度肌肉衰減對患者預(yù)后的危害，還有待進(jìn)一步研究。以往研究認(rèn)為肌肉衰減在老年人群中高發(fā)，目前研究表明它與年輕人群的幾種疾病也有關(guān)，如克羅恩病[17]。肌肉衰減在克羅恩病患者中很常見，此外，它與術(shù)后重大并發(fā)癥的風(fēng)險增加有關(guān)[18]。提示需關(guān)注克羅恩病患者肌肉情況，識別危險因素。

表1 克羅恩病患者肌肉衰減的單因素分析 例

表2 克羅恩病患者肌肉衰減影響因素的回歸分析

3.2克羅恩病患者肌肉衰減的獨立危險因素

3.2.1男性克羅恩病患者肌肉衰減風(fēng)險高于女性，年齡有待研究 本研究提示男性肌肉衰減程度高一個等級的風(fēng)險是女性的11.834倍，與有關(guān)研究結(jié)果[2]一致。人體成分存在性別差異，與女性相比，男性具有瘦體組織較多，脂肪組織較少的特點，盡管男性四肢骨骼肌明顯比女性發(fā)達(dá)，但隨著年齡的增長，骨骼肌萎縮速率比女性快，肌肉衰減發(fā)病率高于女性[19]。研究表明，年齡是肌肉衰減的獨立危險因素，且隨著年齡的增長，男性肌肉衰減幾乎是女性的2倍[20]。但本研究結(jié)果顯示年齡對克羅恩病患者肌肉衰減無顯著影響，有關(guān)年齡與克羅恩病患者肌肉衰減的關(guān)系需要進(jìn)一步關(guān)注。

3.2.2BMI低的克羅恩病患者肌肉衰減風(fēng)險高 本研究表明BMI<18.5的患者肌肉衰減高一個等級的風(fēng)險是BMI≥18.5患者的6.147倍。首先，BMI低于正常值的患者營養(yǎng)不良風(fēng)險高，伴有多種并發(fā)癥的可能性高，本研究單因素分析表明營養(yǎng)不良風(fēng)險高的患者肌肉衰減程度更高。中國肥胖問題工作組[21]將BMI低于18.5歸為營養(yǎng)不良。本研究發(fā)現(xiàn)BMI 18.5以下的患者占56.9%。由于克羅恩病病因不明，患者往往害怕進(jìn)食而加重疾病，導(dǎo)致食物攝入減少，肌肉蛋白質(zhì)主要來源于食物，食物攝入減少肌肉蛋白合成減少。其次BMI低可能會導(dǎo)致克羅恩病患者活動水平下降，從而導(dǎo)致肌肉量及功能下降。研究發(fā)現(xiàn)BMI低于21是克羅恩病患者低體力活動水平的獨立危險因素[22]。然而Ngeuleu等[23]發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肌肉衰減與高BMI呈正相關(guān)，與本研究存在不同，原因可能是克羅恩病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，高BMI患者較少，因此對于克羅恩病患者來說正?；蛏愿叩腂MI可能是一個保護性因素。但不排除高BMI不是克羅恩病患者肌肉衰減的危險因素，在未來研究中還有待考證。

3.2.3疲乏水平高的患者肌肉衰減風(fēng)險高 本研究表明疲乏評分每增加1分，其肌肉衰減程度高一個等級的風(fēng)險增加1.036倍。疲乏是克羅恩病患者最常見的癥狀之一，具有發(fā)生率高、持續(xù)時間長且不能通過休息緩解等特點。研究顯示29%～77%的克羅恩病患者有疲乏癥狀[24]。Vogelaar等[25]發(fā)現(xiàn)存在疲乏癥狀的IBD患者體適能和肌力顯著低于無疲乏癥狀者。趙媛媛等[26]研究表明，67%的IBD患者認(rèn)為疲乏是限制活動的主要原因。疲乏的評估包含體力疲乏和活動減少，體力活動是保持肌肉整體功能最有效的方法。本研究克羅恩病患者活動水平普遍較低，活動水平下降勢必會導(dǎo)致患者疲乏水平增加，肌肉質(zhì)量及肌肉力量下降。運動干預(yù)可以改善克羅恩病患者疲乏癥狀，提高肌肉及蛋白質(zhì)含量[27]。因此應(yīng)注意評估克羅恩病患者的疲乏水平，對疲乏水平高的患者，應(yīng)進(jìn)一步評估其體力活動水平，進(jìn)而采取針對性的干預(yù)措施。

3.2.4活動期及并發(fā)癥多的患者肌肉衰減風(fēng)險更高 本研究結(jié)果表明處于活動期患者肌肉衰減程度高一個等級的風(fēng)險是緩解期患者的3.525倍，并發(fā)癥≥3種患者肌肉衰減程度高一個等級的風(fēng)險是≤2種的2.768倍?；顒悠诨颊咄橛卸喾N并發(fā)癥，并發(fā)癥越多，疾病活動度評分越高?；顒悠诨颊唧w內(nèi)炎癥因子水平相應(yīng)升高，包括CRP、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、γ干擾素等。其中后三者可以直接誘導(dǎo)肌肉萎縮[28]。在長期慢性炎癥狀態(tài)下，肌肉生長激素、胰島素樣生長因子等肌肉生長正向調(diào)節(jié)因子明顯降低[29]。其次，活動期及伴有并發(fā)癥患者腸道功能下降，克羅恩病并發(fā)癥以腸梗阻最常見，主要發(fā)生于小腸，可能與小腸的解剖學(xué)特點及反復(fù)慢性炎癥造成的組織纖維化有關(guān)，小腸組織纖維化可導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足。此外，處于活動期的克羅恩病患者由于腸道炎癥及腸梗阻往往不能正常進(jìn)食，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，肌肉蛋白合成減少。因此，處于活動期和/或伴有并發(fā)癥的克羅恩病患者，應(yīng)注意控制炎癥水平，加強營養(yǎng)支持治療，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。由于并發(fā)癥對克羅恩病患者肌肉衰減具有影響，未來可探索不同的并發(fā)癥對克羅恩病患者肌肉衰減的影響程度。

4 小結(jié)

克羅恩病患者肌肉衰減發(fā)生率較高，病因復(fù)雜，影響因素眾多。應(yīng)重視克羅恩病患者肌肉衰減情況，尤其需要關(guān)注男性、BMI低、疲乏水平高、處于活動期及并發(fā)癥多的患者。不同的研究包含不同的變量，影響克羅恩病肌肉衰減的因素存在差異，既反映其病程發(fā)展存在不一致性，也反映各研究病例選擇的差異；此外，本研究為單中心橫斷面調(diào)查，樣本量不大，存在一定局限性，因此分析克羅恩病患者肌肉衰減的危險因素需更大規(guī)模的多中心研究。