孔 祥，華 強，趙詠莉，費小蕓，姚新明，孟祥健，邢春燕，翟 清，陶香香，劉曉云

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 a.內(nèi)分泌科;b.教育處，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

隨著醫(yī)學(xué)教育模式的變革，為適應(yīng)國家對醫(yī)學(xué)高層次專業(yè)人才的需求，自2015年起，各醫(yī)學(xué)院校執(zhí)行了教育部等六部門下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，所有新招收的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位碩士研究生，同時也是參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，具有“雙重身份”，考核合格者可獲得四證：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》《碩士研究生畢業(yè)證》和《碩士學(xué)位證》。這是我國醫(yī)學(xué)教育模式的重大變革，也是盡快培養(yǎng)更多、更高質(zhì)量醫(yī)學(xué)高層次專業(yè)人才的重大舉措[1-2]。但是在醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過程中也產(chǎn)生了諸多問題：如學(xué)校課程和臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)沖突、臨床師資帶教不足及師資水平不一、臨床能力培養(yǎng)與科研能力培養(yǎng)矛盾、臨床和科研的雙重壓力等一系列問題[3]。如何有效解決以上問題，我們嘗試在內(nèi)科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中應(yīng)用結(jié)合循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine，EBM)思維的基于問題學(xué)習(xí)法(problem based learning，PBL)教學(xué)法[4-5]，以期更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生以患者正確診療為核心的思維能力，提高其合理應(yīng)用知識的能力，逐漸成長為一名合格的臨床醫(yī)師。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月～2019年10月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)的52位內(nèi)科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生為研究對象。2016年8月～2018年2月輪轉(zhuǎn)的研究生為對照組(n=26，男生13人，女生13人)，2018年3月～2019年10月輪轉(zhuǎn)的研究生為觀察組(n=26，男生12人，女生14人)，分別采用傳統(tǒng)教學(xué)法以及應(yīng)用結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)法。

1.2 教學(xué)模式 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，研究生參與日常臨床工作，在帶教教師指導(dǎo)下，分析病史、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果等，為糖尿病患者制定治療方案；并進行相關(guān)病例討論，包括糖尿病診斷、鑒別診斷及治療效果。根據(jù)研究生培養(yǎng)計劃及教學(xué)大綱，帶教教師定期進行講座及教學(xué)查房帶教。

觀察組在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，應(yīng)用結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)法。研究生輪轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科1周后，由帶教教師提出與糖尿病診治密切相關(guān)的8個問題(①強化降糖方案的選擇；②糖尿病腎病患者的合理治療策略；③糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的用藥策略；④糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的治療策略；⑤胰島素類似物優(yōu)點及合理應(yīng)用；⑥糖尿病伴高血壓患者降壓藥物的合理選用；⑦新型降糖藥物的臨床應(yīng)用；⑧糖尿病患者的綜合管理)。教會同學(xué)應(yīng)用Pubmed、Medline、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫查詢相關(guān)文獻的方法；要求同學(xué)自行查閱相關(guān)文獻資料，結(jié)合具體患者制定治療方案。帶教教師評價所查閱文獻質(zhì)量，評價文獻推薦程度及臨床價值，對學(xué)生所提出的治療方案結(jié)合循證研究結(jié)論進行討論和修改，為患者制定最佳治療方案。

1.3 教學(xué)模式 輪轉(zhuǎn)結(jié)束后同樣進行理論考試聯(lián)合問卷調(diào)查。理論考試包括內(nèi)分泌科相關(guān)基礎(chǔ)知識(50分)和臨床病例分析(50分)，由帶教教師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評分?？荚嚱Y(jié)束后填寫調(diào)查問卷，包括文獻閱讀及檢索能力，醫(yī)學(xué)英語水平，學(xué)習(xí)積極性，臨床思維能力，論文寫作能力，文獻評價能力。

2 結(jié)果

2.1 理論考試成績 觀察組在臨床病例分析方面成績優(yōu)于對照組(P<0.05)，而兩組在基礎(chǔ)理論成績方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組理論考試成績比較

2.2 教學(xué)效果的問卷調(diào)查結(jié)果 觀察組在文獻閱讀及檢索能力、醫(yī)學(xué)英語水平、學(xué)習(xí)積極性和臨床思維能力方面提升優(yōu)于對照組(P<0.05)，而兩組在論文寫作能力及文獻評價能力方面的提升差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 討論

EBM是上世紀(jì)90年代開始發(fā)展的一門強調(diào)“以人為主”的新興臨床科學(xué)，以解決臨床實際問題為出發(fā)點，強調(diào)以當(dāng)前最可靠的研究結(jié)論，結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及技能，給予患者最適當(dāng)?shù)闹委焄6]。PBL教學(xué)法是美國教授Barrows于1969年提出的以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，已經(jīng)在國內(nèi)眾多高校的本科及研究生教學(xué)中應(yīng)用[7]。本研究結(jié)果初步表明，結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)能夠提高內(nèi)科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生文獻閱讀及檢索能力、醫(yī)學(xué)英語水平、學(xué)習(xí)積極性和臨床思維能力，有助于提高研究生教學(xué)的效果和質(zhì)量。

表2 兩組教學(xué)效果比較[n(%)]

PBL是以學(xué)生為中心，按照提出問題并引導(dǎo)學(xué)生解決問題的方式進行教學(xué)。EBM核心是發(fā)現(xiàn)問題，查找證據(jù)，評估證據(jù)，并應(yīng)用最佳證據(jù)來合理解決問題。因此，EBM和PBL的內(nèi)涵相似，都是以問題為導(dǎo)向[8]。醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)是實踐EBM 理念的最佳途徑，而EBM思維能促進PBL教學(xué)更好的實施。我們選擇內(nèi)科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生進行結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)，是因為他們已經(jīng)具有一定醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)，具備一定分析、評估文獻結(jié)論或他人研究成果的能力。在教學(xué)具體實施過程中，帶教教師設(shè)定嚴(yán)格的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，幫助學(xué)生獲取證據(jù)級別最優(yōu)的文獻，獲取最可靠的結(jié)論；并通過教師的言傳身教，清晰勾勒出疾病診治的臨床思維，讓學(xué)生能夠更好的參考、借鑒，進而形成自己的思維方式。通過運用上述教學(xué)法，我們感覺到研究生們可以在較短的時間內(nèi)掌握糖尿病診療的相關(guān)知識，尤其是糖尿病并發(fā)癥診治進展，能夠在日常查房工作中以及系列講座的討論中體現(xiàn)出來，并顯著提高文獻閱讀及檢索能力、醫(yī)學(xué)英語水平、學(xué)習(xí)積極性和臨床思維能力。

結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)法對學(xué)校的教學(xué)、科研資源和帶教教師的自身素質(zhì)提出了更高的要求[9]。例如，需要購買國外文獻數(shù)據(jù)庫，需要大量針對性強的病例，需要教師具備良好的專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力，必須投入更多的時間和精力去更新相關(guān)專業(yè)知識，以及學(xué)生輪轉(zhuǎn)時間較短、自身水平和積極性差異等。這些都是在實際應(yīng)用此教學(xué)法過程中需要充分考慮的方面[10]。

綜上所述，結(jié)合EBM思維的PBL教學(xué)法有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生尋找證據(jù)，分析和解決問題的實際能力，提高教學(xué)效果和質(zhì)量。