嚴(yán)家煒，齊 晶，楊玉瓊，韋中玲，黃來全，黃東平

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 血液內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

重型/極重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA/very severe aplastic anemia，VSAA)是一種進(jìn)展迅速的骨髓造血功能衰竭綜合征，常因合并重癥感染及出血而危及患者生命。異基因造血干細(xì)胞移植(allogeneic haematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是治療SAA/VSAA的有效手段。同胞全相合造血干細(xì)胞移植(matched sibling donor haematopoietic stem cell transplantation，MSD-HSCT)因具有良好的植入率及總體生存率(overall survival，OS)被推薦為一線治療方法[1-3]，但僅有不足30%的患者存在人類淋巴細(xì)胞抗原(human lymphocyte antigen，HLA)全相合同胞供者。單倍體造血干細(xì)胞移植(haploidentical hematopoietic stem cell transplantation，haplo-HSCT)因具有供者獲得簡便，配型要求低的特點(diǎn)受到越來越多的關(guān)注，但目前多作為缺乏同胞及非血緣全相合供者且免疫抑制治療(immunosuppressive therapy，IST)無效的SAA/VSAA患者的挽救性治療手段。SAA/VSAA患者由于造血功能衰竭、免疫功能低下，常合并難以控制的重癥感染，無法行IST。對于這一部分患者應(yīng)該采取何種治療方式一直是治療的難點(diǎn)。因此，我們回顧性分析1例采用haplo-HSCT一線治療合并重癥感染的兒童VSAA患者的臨床資料以初步探究haplo-HSCT治療合并重癥感染的SAA/VSAA的可行性及療效。

1 病例與方法

1.1 患者資料 患者男性，4歲，2017年9月9日因“發(fā)熱1周”入院。血常規(guī)示：白細(xì)胞 0.9×109/L，中性粒細(xì)胞 0×109/L，Hb 96 g/L，PLT 6×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比 0.1%，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值 0.004×1012/L。多部位骨髓形態(tài)學(xué)示：骨髓有核細(xì)胞增生低下，巨核細(xì)胞未見，血小板成簇未見，骨髓小粒內(nèi)非造血細(xì)胞增多。骨髓活檢病理示：造血組織容量15%，骨髓組織增生低下。免疫分型示：淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的96.5%，原始區(qū)域細(xì)胞約占有核細(xì)胞的0.1%，CD34+細(xì)胞約占0.1%。遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查未見明顯異常。參照再生障礙性貧血診斷與治療中國專家共識[2]診斷為VSAA。

1.2 移植前抗感染治療 患兒持續(xù)粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱，體溫峰值40.2℃，胸部CT示：右肺上葉及左肺感染性病變，雙側(cè)胸腔積液。C反應(yīng)蛋白峰值250.6 mg/L，降鈣素原峰值15.71 ng/mL，多次送檢病原學(xué)檢查無陽性結(jié)果，采用16 S rDNA高通量測序檢測提示肺炎鏈球菌、魯氏不動桿菌及洋蔥伯克霍爾德菌感染。根據(jù)中國中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南[4]及病原學(xué)特點(diǎn)，抗感染治療1月余無效。移植前胸部CT提示肺部病變較前進(jìn)展。

1.3 配型結(jié)果 患兒與其父親HLA配型結(jié)果為5/10相合，經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書，倫理委員會批準(zhǔn)后行haplo-HSCT。

1.4 預(yù)處理方案 白消安：0.8 mg/ kg q 6h，-7天至-6天，環(huán)磷酰胺：50 mg/(kg·d)，-5天至-2天，抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白：2.5 mg/ (kg·d)，-5天至-2天。

1.5 移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)預(yù)防 采用環(huán)孢素(CsA)+短程霉酚酸酯(MMF)+甲氨蝶呤(MTX)預(yù)防GVHD。

1.6 移植物來源 患兒單倍體供者粒細(xì)胞集落刺激因子動員后骨髓及外周血造血干細(xì)胞。骨髓造血干細(xì)胞輸注前4 h輸注一份HLA配型5/6相合的第三方臍血以促進(jìn)植入。

2 結(jié)果

2.1 輸注細(xì)胞數(shù) 輸注單倍體供者骨髓造血干細(xì)胞總有核細(xì)胞(TNC)2.93×108/kg，CD34+細(xì)胞0.98×106/kg；外周血造血干細(xì)胞TNC 7.57×108/kg，CD34+細(xì)胞4.09×106/kg；移植物總TNC 10.50×108/kg，總CD34+細(xì)胞5.07×106/kg。輸注第三方臍血TNC 8×107/kg，CD34+細(xì)胞4.4×105/kg。

2.2 造血重建情況 移植后+18天患者獲得中性粒細(xì)胞植入，+41天獲得血小板植入，+28天骨髓細(xì)胞學(xué)提示骨髓造血功能重建，骨髓嵌合體檢測為100%單倍體供者。

2.3 感染控制情況 移植過程中未出現(xiàn)暴發(fā)性感染，自移植后+18天患兒獲得中性粒細(xì)胞植入后，體溫高峰逐漸下降，C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平逐漸減低，影像學(xué)提示肺部感染灶局限吸收，感染逐步得到有效控制。

2.4 移植后隨訪 移植后+240天，患兒血常規(guī)：白細(xì)胞 5.1×109/L，中性粒細(xì)胞2.6×109/L，Hb 110 g/L，PLT 156×109/L，無輸血依賴，體能狀況良好。

3 討論

SAA/VSAA起病急驟，進(jìn)展迅速，病死率高，若不予以積極治療，多數(shù)患者短期內(nèi)因發(fā)生感染或出血并發(fā)癥危及生命。SAA/VSAA的治療首選MSD-HSCT，無全相合同胞供者的患者推薦IST。由于IST需在無感染或感染控制后進(jìn)行[3]，且存在總的有效率較低、造血重建時間較長、復(fù)發(fā)率高及克隆演變的缺點(diǎn)[5-6]，多來源的供體移植，如非血緣供者的移植(unrelated donor haematopoietic stem cell transplantation，UD-HSCT)、臍血移植(unrelated cord blood transplantation，uCBT)和haplo-HSCT近年來也被應(yīng)用于SAA/VSAA的臨床治療。

本例患者系獨(dú)生子，缺少同胞供者，同時由于合并重癥感染，雖經(jīng)積極抗感染治療但感染難以控制，無法接受IST，需盡快恢復(fù)造血及免疫功能以期控制感染。由于HLA相合的非血緣供者配型及搜尋周期較長，中位時間約3個月，患兒在等待移植供者期間極大可能因感染進(jìn)展及出血危及生命，因此UD-HSCT非本例患者的最佳選擇。臍血造血干細(xì)胞獲得相對簡便，配型成功率高，但目前關(guān)于uCBT治療SAA的研究相對較少，多數(shù)研究認(rèn)為uCBT治療SAA療效不甚理想[7-8]。

Haplo-HSCT通常作為缺乏合適供者及IST治療失敗的SAA患者的挽救性治療措施[1]。近年來隨著haplo-HSCT技術(shù)體系的不斷完善，其在治療SAA方面取得了一定的進(jìn)展。Zhang等[9]對18例接受haplo-HSCT及10例接受IST的兒童SAA進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：兩組患者OS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在造血重建時間及重建率上haplo-HSCT明顯優(yōu)于IST。haplo-HSCT組患者中15例(83.3%)獲得造血重建，中性粒細(xì)胞及血小板植入的中位時間分別為16(12～26)d和20(17～35)d，IST組患者僅有3例獲得完全造血重建，造血重建中位時間為132 d。Cheng等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，接受haplo-HSCT治療的兒童SAA患者，其OS與接受IST者相當(dāng)，但無失敗生存率(FFS)明顯優(yōu)于IST組患者(89.3%vs. 52.6%)。該研究中96.0%的haplo-HSCT組患者恢復(fù)了正常的外周血象，而IST組患者中僅為55.0%。

Haplo-HSCT治療SAA所面臨的主要挑戰(zhàn)在于植入失敗和較高的GVHD發(fā)生率。多項(xiàng)研究表明haplo-HSCT療效與HLA相合allo-HSCT相當(dāng)[11-13]。Yang等[11]對79例接受allo-HSCT一線治療的兒童及青少年SAA進(jìn)行研究，其中MSD-HSCT 40例，UD-HSCT 17例，haplo-HSCT 22例，研究顯示除haplo-HSCT組在中性粒細(xì)胞植入時間上略有延長外，3組患者血小板植入時間、累積植入率、感染累積發(fā)生率、aGVHD、慢性GVHD(cGVHD)累積發(fā)生率、2年OS的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。兩項(xiàng)多中心研究分別將haplo-HSCT與MSD-HSCT治療SAA進(jìn)行療效對比，均發(fā)現(xiàn)除aGVHD及cGVHD累積發(fā)生率在haplo-HSCT組患者中較高外，兩組患者在植入時間、累積植入率、3年的OS及無失敗生存(failure-free survival，F(xiàn)FS)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[12-13]。Xu等[14]回顧性研究了52例接受haplo-HSCT的青少年SAA患者的療效，發(fā)現(xiàn)Ⅱ～Ⅳ度aGVHD累積發(fā)生率為(39.2±0.5)%，Ⅲ～Ⅳ度 aGVHD累積發(fā)生率為(13.7±0.2)%，均處于可接受范圍內(nèi)。

移植前合并感染曾被視為allo-HSCT的禁忌證，而SAA/VSAA患者粒細(xì)胞缺乏時間較長，極易并發(fā)重癥感染，且抗感染治療效果不佳，這部分患者是否適合進(jìn)行allo-HSCT呢？歐洲血液和骨髓移植協(xié)作組(European Group for Blood and Marrow Transplantation，EBMT)和國際血液和骨髓移植研究中心(Center for International Blood and Marrow Transplant，CIBMTR)的兩項(xiàng)大樣本研究均表明移植前合并肺部真菌感染并非allo-HSCT的禁忌證[15-16]，與移植前無感染的患者相比，感染組在OS、aGVHD、cGVHD累積發(fā)生率等移植療效上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。目前關(guān)于haplo-HSCT一線治療合并重癥感染的SAA/VSAA患者僅有少數(shù)個案報道，且無兒童病例報道。成都軍區(qū)總醫(yī)院采用haplo-HSCT成功治療了2例合并重癥感染的VSAA患者，患者在中性粒細(xì)胞植入后感染均得到控制[17]。

綜上所述，haplo-HSCT治療SAA/VSAA療效與MSD-HSCT相當(dāng)，在造血重建時間及FFS上明顯優(yōu)于IST，缺乏全相合供者時，haplo-HSCT可以作為合并重癥感染的SAA/VSAA患者的一種有效的治療選擇；移植前合并重癥感染并非haplo-HSCT的禁忌證；對于SAA/VSAA患者，haplo-HSCT可盡快重建患者的造血系統(tǒng)，有助于控制感染，挽救患者生命。目前關(guān)于haplo-HSCT成功一線治療合并重癥感染的兒童VSAA的報道十分罕見，我們的研究為合并感染且缺少同胞供者的兒童SAA/VSAA提供了一種新的治療思路，對于改善這一部分患者的預(yù)后有積極意義，但這仍需要更多的病例積累和進(jìn)一步的臨床及基礎(chǔ)研究。haplo-HSCT或可在SAA/VSAA的治療中發(fā)揮更為重要的作用。