甘從存 閭志堅(jiān) 王克儉

乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已成為女性最常見的惡性腫瘤之一。早中期乳腺癌的根治手段以手術(shù)為主，足夠的組織切除和清掃范圍是外科醫(yī)師根深蒂固的治療理念[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和腫瘤治療手段的進(jìn)步，乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量愈發(fā)被重視[2]。乳腺癌手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，常會(huì)損傷肋間臂神經(jīng)、胸前神經(jīng)，引起胸肌萎縮、患肢麻木、腋窩疼痛等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究回顧性分析97例行乳腺癌改良根治術(shù)患者的治療效果，探討解剖保留肋間臂神經(jīng)與胸前神經(jīng)的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省滁州市第一人民醫(yī)院(原滁州市第二人民醫(yī)院)2013年6月至2016年10月行乳腺癌改良根治術(shù)的97例患者，回顧性分析患者的臨床資料?；颊吣挲g24～72歲，平均(46.32±5.22)歲；術(shù)前TNM分期(AJCC第8版)：Ⅰ期31例，Ⅱ期57例，Ⅲ期9例；病例分型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌77例，浸潤(rùn)性小葉癌8例，其他類型12例。所有患者術(shù)前均接受CT、MRI等檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后隨訪3年。依據(jù)手術(shù)是否解剖保留肋間臂神經(jīng)與胸前神經(jīng)分為治療組(46例)與對(duì)照組(51例)，治療組保留肋間臂神經(jīng)與胸前神經(jīng)，對(duì)照組不保留肋間臂神經(jīng)與胸前神經(jīng)。兩組患者的年齡、TNM分期、病理類型進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)病理活檢結(jié)果確診者；③經(jīng)評(píng)估確定手術(shù)治療方案，無手術(shù)禁忌者；④臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期者；⑤對(duì)本研究知情且簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全者；③有精神疾病史者；④有凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 治療組 治療組采用改良的乳腺癌切除術(shù)進(jìn)行治療，分離皮瓣，將患者的乳腺腺體、表層的脂肪以及筋膜組織進(jìn)行切除，然后對(duì)機(jī)體的胸大小肌間以及鎖骨下腋窩處的淋巴組織進(jìn)行清掃。分離出胸大肌與胸小肌間的間隙，再分離出胸前神經(jīng)，游離胸小肌的外側(cè)緣及內(nèi)側(cè)，使其對(duì)胸前神經(jīng)外側(cè)支、胸前神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支起保護(hù)作用；隨后按順序清掃1組、2組、3組淋巴結(jié)；從上至下的順序清掃胸壁直至第 2 肋間，在前、側(cè)胸壁交界處可清晰看到垂直胸長(zhǎng)神經(jīng)的肋間臂神經(jīng)，自神經(jīng)的表面及神經(jīng)的深處，精細(xì)清掃周圍組織，避免損傷神經(jīng)。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)乳腺癌改良根治手術(shù)方式。游離皮瓣后，徹底清掃淋巴結(jié)和脂肪，不保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)。清掃完成后，采用37℃的滅菌注射用水對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，胸骨旁與腋下放置硅膠負(fù)壓引流管，注意避免牽拉、壓迫、吸附神經(jīng)。所有患者術(shù)后根據(jù)病理、分期、免疫組化、基因檢測(cè)等，進(jìn)行規(guī)范的化療、放療、靶向及內(nèi)分泌等治療。所有患者均術(shù)后隨訪3年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)近期并發(fā)癥 兩組患者手術(shù)近期并發(fā)癥，主要包括出血、積液、皮瓣壞死、切口感染、上肢水腫。

1.4.2 局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率 術(shù)后隨訪3年，對(duì)比2種手術(shù)方式的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

1.4.3 手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后胸肌萎縮、腋窩疼痛、患肢麻木等發(fā)生的概率。胸肌萎縮判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)后胸肌的萎縮評(píng)定采用彩超對(duì)鎖骨中線處胸大肌厚度進(jìn)行測(cè)量，評(píng)估肌肉萎縮，輕度萎縮為患側(cè)胸大肌厚度在健側(cè)厚度的1/3～2/3，重度萎縮為患側(cè)胸大肌厚度小于健側(cè)的1/3?；贾槟炯耙父C疼痛等感覺異常，主要以患者的不適主訴為主，如出現(xiàn)類似電刺激樣不適感等癥狀，結(jié)合醫(yī)師查體與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比而判定。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較 兩組患者創(chuàng)面出血、皮下積液、切口感染、上肢水腫、皮瓣壞死的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 治療組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較 治療組患者胸壁復(fù)發(fā)2例，腋下復(fù)發(fā)1例，局部復(fù)發(fā)率為6.52%，對(duì)照組患者胸壁復(fù)發(fā)1例，腋下復(fù)發(fā)3例，局部復(fù)發(fā)率為7.84%，兩組患者局部復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.802)。治療組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為4.35%，對(duì)照組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為5.88%，兩組患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.733)。

2.4 兩組患者手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較 術(shù)后隨訪3年，治療組患者胸肌萎縮、腋窩疼痛、患肢麻木的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 結(jié)論

乳腺癌改良根治術(shù)的手術(shù)范圍包括乳房和引流區(qū)淋巴結(jié)，腋窩清掃是手術(shù)的重要組成部分[4-5]。然而部分患者在清掃腋窩淋巴結(jié)后出現(xiàn)胸肌萎縮、腋窩疼痛、上臂麻木感等并發(fā)癥，降低術(shù)后的生活質(zhì)量[6]，給患者造成長(zhǎng)期困擾。研究[7]證實(shí)，乳腺癌患者術(shù)后出現(xiàn)的不適多與肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)的損傷有關(guān)。

在乳腺癌手術(shù)中，保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)會(huì)增加手術(shù)操作的難度，尤其是肋間臂神經(jīng)橫穿腋窩脂肪組織，術(shù)中易受損傷，保留難度更大，且可能因此延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[8]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后出現(xiàn)感染、水腫、出血、腋窩積液、皮瓣壞死的概率及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)和胸前神經(jīng)具有良好的安全性。

肋間臂神經(jīng)是支配腋窩、胸外側(cè)和手臂內(nèi)側(cè)的純感覺神經(jīng)，損傷該神經(jīng)可能引起支配區(qū)感覺喪失和神經(jīng)性疼痛。本研究結(jié)果顯示，保留肋間臂神經(jīng)可減少術(shù)后出現(xiàn)的腋窩疼痛、肢體麻木，與多數(shù)研究[9-11]結(jié)果一致。Saleh等[12]研究認(rèn)為，在清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，保留肋間臂神經(jīng)可防止腋窩感覺減退，但對(duì)于改善疼痛沒有影響。可能是由于切除肋間臂神經(jīng)的患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度低于保留神經(jīng)的患者。胸前神經(jīng)穿行于胸大肌、胸小肌之間，清掃胸肌間淋巴結(jié)可導(dǎo)致其損傷，引起胸大肌萎縮，影響胸部美觀[13]。本研究治療組患者僅1例出現(xiàn)胸肌萎縮，并且程度較輕，對(duì)照組患者18例患者出現(xiàn)胸肌萎縮，發(fā)生率達(dá)35.29%，表明術(shù)中應(yīng)常規(guī)保留胸前神經(jīng)，了解其解剖行徑，以避免胸肌萎縮的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)者在行乳腺癌改良根治術(shù)過程中，僅需多用10～20 min解剖保留肋間臂神經(jīng)及胸前神經(jīng)，即可顯著降低患者術(shù)后疼痛、麻木等不適癥狀的發(fā)生，保證患側(cè)胸肌的厚度，滿足患者外形美觀的需要，還可為術(shù)后乳房整形提供有利條件。