陳浩 劉娟
610000 成都,成都市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科
我國一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的發(fā)病率約為568人/100萬,好發(fā)年齡為50~60歲[1],血液透析(hemodialysis,HD)是目前我國ESRD患者的主要替代治療方式,然而要進(jìn)行HD就必須有一條持久可靠的血管通路,主要有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistulas,AVF),移植人造血管以及中心靜脈導(dǎo)管。由于AVF具有長期通暢率高,感染率低,血流量充足,花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)[2],美國腎臟病基金會(huì)公布的K/DOQ指南推薦AVF是ESRD患者優(yōu)先選擇的血管通路[3-6]。至今,內(nèi)瘺失功仍然是導(dǎo)致HD患者住院率升高的原因[7]。
多項(xiàng)研究報(bào)道,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后早期行功能鍛練能夠提高手術(shù)成功率,促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟[8-10]。但是,如果患者在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前開始功能鍛煉的話,是否能增加AVF手術(shù)成功率、促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟、減少術(shù)后并發(fā)癥、延長內(nèi)瘺使用時(shí)間?目前國內(nèi)外鮮有報(bào)道。對(duì)比,我們進(jìn)行了相關(guān)的研究探討,現(xiàn)報(bào)道如下。
收集2015年10月至2017年10月成都市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科所有慢性腎功能不全患者的性別、年齡、術(shù)前頭靜脈直徑、血紅蛋白值等術(shù)前資料以及術(shù)后2個(gè)月瘺口血流量,有無并發(fā)癥、內(nèi)瘺成熟時(shí)間等術(shù)后信息,建立數(shù)據(jù)庫,要求所有納入研究對(duì)象的患者均為等待造瘺的腎衰竭患者,根據(jù)患者住院號(hào)最后兩位數(shù)字,運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組,分別為術(shù)前未鍛練組、術(shù)前鍛練兩個(gè)月組。此外,術(shù)前血管彩超由固定醫(yī)生測量,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)由固定醫(yī)生進(jìn)行手術(shù),且術(shù)式均為腕部頭靜脈、橈動(dòng)脈端側(cè)吻合。
納入標(biāo)準(zhǔn):預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入HD治療,或者腎小球?yàn)V過率(GFR)小于15 mL·min-1·(1.73 m2)-1、血清肌酐(Scr)>6 mg/dL(528 μmol/L)[糖尿病患者GFR<25 mL·min-1·(1.73 m2)-1、Scr>4 mg/dL(352 μmol/L)]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性腎功能不全需急診透析,或者臨時(shí)插管透析后等待造瘺患者;(2)上肢近端動(dòng)靜脈或中心靜脈存在血栓、狹窄或者因?yàn)檠āⅹM窄等病變影響靜脈回流者無法造瘺者;(3)術(shù)前2個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)口服抗凝、抗血小板或者活血化瘀中藥患者;(4)鍛練組各種原因術(shù)前鍛練未達(dá)2個(gè)月患者;(5)不愿意接受內(nèi)瘺成形術(shù)者。
收集研究對(duì)象動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前一般情況,包括年齡、性別、APACHE II評(píng)分、血清Cystatin C值、鈣磷乘積、術(shù)前2個(gè)月及手術(shù)當(dāng)天橈動(dòng)脈及頭靜脈直徑、是否存在橈動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化、血紅蛋白、血小板、白蛋白,膽固醇、三酰甘油。凝血指標(biāo)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)手術(shù)后觀察半年,觀察指標(biāo)包括內(nèi)瘺手術(shù)是否成功、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺生存時(shí)間、肱動(dòng)脈血流量,術(shù)后有無并發(fā)癥,并分析比較各組間差別。
術(shù)前鍛練方法為:用壓脈帶捆扎上臂,配合曲伸肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),每次捆扎鍛練3 min,每天10次,堅(jiān)持兩個(gè)月[11]。
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后并發(fā)癥包括血栓形成,感染,動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤,盜血綜合征,腫脹手綜合征,充血性心力衰竭。
AVF成熟的定義:指內(nèi)瘺透析時(shí)易于穿刺,穿刺時(shí)滲血風(fēng)險(xiǎn)最小,在整個(gè)透析過程中均能提供充足的血流,能滿足每周3次以上的HD治療[12]。
AVF成熟不良的定義:AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良,不能滿足透析需要,主要包括穿刺困難和(或)血流量不足[12]。
手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):以術(shù)后一周于吻合口附近可觸及震顫和聞及血管雜音作為內(nèi)瘺成功的標(biāo)準(zhǔn),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率:動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功患者/該組患者總?cè)藬?shù)。
動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功定義為:血流量低于180 mL/min,無法滿足透析需要,內(nèi)瘺未能觸及震顫,血管雜音微弱或未能聞及。
自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)手術(shù)程序:常規(guī)聚維酮碘消毒、鋪巾,局部浸潤麻醉,切開皮膚,分別分離出頭靜脈、橈動(dòng)脈,仔細(xì)結(jié)扎小分支,離斷頭靜脈,將頭靜脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎,血管鉗夾住橈動(dòng)脈兩端,做一約0.8 cm長縱行切口,用7-0絲線端側(cè)吻合頭靜脈殘端與橈動(dòng)脈,觀察局部血管震顫是否明顯,如無明顯出血后縫合皮膚。
163例患者入選,失訪6例,另有6例患者在觀察終點(diǎn)前出現(xiàn)需要插管急診透析情況,將其剔除分析。最后共151例患者納入分析,其中術(shù)前未鍛練組75例,術(shù)前鍛練兩個(gè)月組76例。151例患者中,原發(fā)病為慢性腎小球腎炎77例(51%),糖尿病腎病30例(19.7%),高血壓所致腎病14例(9.3%),其他包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致的腎病,梗阻性腎病,多囊腎等共20%?;颊吣挲g24~87歲,平均(57.9±11.1)歲。手術(shù)總體成功率92.1%。
頭靜脈直徑:術(shù)前鍛練組為(2.0±1.0)mm,術(shù)前未鍛練組為(2.1±1.2)mm,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.476,P=0.385)。此外,組間性別、年齡、膽固醇、三酰甘油含量、血紅蛋白、基礎(chǔ)肌酐值、基礎(chǔ)Cystatin C值、納入研究時(shí)APACHE II比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1)
但是,在內(nèi)瘺生存時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較中,兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表2、圖1)
18例內(nèi)瘺失功能的患者中,14例為內(nèi)瘺血栓形成,4例頭靜脈狹窄內(nèi)瘺流量不足。進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn),年齡≥60歲、前臂動(dòng)靜脈內(nèi)徑<2 mm、存在橈動(dòng)脈粥樣硬化,白蛋白≥45 g/L,與AVF失功有關(guān)(P<0.05),而性別、原發(fā)病、肌酐值、血小板值、白蛋白與AVF失功無關(guān),上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素為自變量,采用Logistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示存在動(dòng)脈粥樣硬化(OR:4.82;95%CI:1.58~10.16),靜脈靜脈內(nèi)徑<2 mm(OR:8.32;95%CI:1.34~7.36)、白蛋白≥45 g/L(OR:4.21;95%CI:5.52~12.11)是AVF失功的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05)。
AVF目前受到越來越多的挑戰(zhàn),研究報(bào)道,功能鍛練能夠使透析患者血漿中前列腺素E2(PGE2)增加,而TXB2(TXA2的穩(wěn)定衍生物)減少,而PGE2能使血管舒張,管腔增加,抑制血小板聚集及血栓的形成,TXA2則促進(jìn)血栓的形成[13]。
表1 患者臨床特征
注:PT:凝血酶原時(shí)間;APTT:活化部分凝血活酶時(shí)間
表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)的比較
圖1 兩組患者內(nèi)瘺生存時(shí)間
本研究手術(shù)成功率為92.1%,較Hu[14]報(bào)道的高。究其原因,考慮為施術(shù)者為手術(shù)經(jīng)驗(yàn)超過10年的醫(yī)生,且術(shù)前頭靜脈的平均直徑較其他文獻(xiàn)報(bào)道的大[15],而手術(shù)者的手術(shù)技能以及患者頭靜脈直徑為決定手術(shù)成敗的重要因素[16]。
本研究中各組間頭靜脈直徑:術(shù)前鍛練組為(2.0±1.0)mm,術(shù)前未鍛練組為(2.1±1.2)mm,2組間頭靜脈直徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前鍛練組手術(shù)成功率[72/76(94.7%)]高于非鍛練組[67/75(89.3%)](P<0.05)。我們?cè)诒WC了手術(shù)者的同一性基礎(chǔ)上,考慮造成該現(xiàn)象的原因可能與患者的靜脈血管直徑、術(shù)后鍛練的積極性因素有關(guān)。
然而,在內(nèi)瘺生存時(shí)間及并發(fā)癥特征上,術(shù)前鍛練組與術(shù)前未鍛練組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,究其原因,考慮為無論鍛練組還是非鍛練組,采用的均是橈動(dòng)脈與頭靜脈端側(cè)吻合方式,手術(shù)患者面對(duì)這種血管改道手術(shù)均面臨同樣的病理生理學(xué)問題、血管內(nèi)皮損傷、重構(gòu)、彈性纖維增生等[18],而由此病理生理過程所致的不良后果如血管狹窄、血栓形成、腫脹手綜合征等均可能出現(xiàn)。
18例內(nèi)瘺失功能患者中,Logistic多因素回歸分析顯示:存在動(dòng)脈粥樣硬化,頭靜脈內(nèi)徑<2 mm、白蛋白≥45 g/L是AVF失功的主要危險(xiǎn)因素(P<0.05),這與文獻(xiàn)[19]報(bào)道的類似。但是,本研究并未發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺失功與凝血功能之間的關(guān)系。據(jù)文獻(xiàn)[20]報(bào)道,高凝狀態(tài)是導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能的重要因素之一。究其原因,考慮本研究納入的16例內(nèi)瘺失功患者均已經(jīng)開始規(guī)律血液凈化治療,一周3次,而透析過程中使用肝素及低分子肝素是影響患者凝血功能的重要藥物之一,可能干擾了患者凝血功能結(jié)果。
此外,術(shù)前鍛練組患者在肱動(dòng)脈血流量及內(nèi)瘺成熟時(shí)間上,均明顯優(yōu)于未鍛練組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,原因可能是鍛練組患者由于前臂長期的鍛練,局部血液循環(huán)加快,血流增速,從而導(dǎo)致血量增加。另外,運(yùn)動(dòng)后血液循環(huán)中前列腺素、組胺等物質(zhì)較安靜狀態(tài)下明顯增多,而上述物質(zhì)使血管擴(kuò)張、充盈,從而導(dǎo)致血流量增加[13,18]。另有研究報(bào)道,血流速度增快及血流量增加促進(jìn)血管內(nèi)皮增生,內(nèi)皮下彈性纖維增多增厚[19-20],導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間縮短。
總之,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)前開始功能鍛練能夠提高手術(shù)成功率,增加瘺口血流量,使透析更加充分。術(shù)前開始功能鍛練,不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),整個(gè)過程簡單,無痛苦,經(jīng)濟(jì)成本低,值得臨床推薦。