■ 凌 濤 李嘉琪 計 成 張海霞 葛衛(wèi)紅

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）指不同類型、級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于共同的利益和責(zé)任建立的合作聯(lián)盟或醫(yī)療集團(tuán)。開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，可整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，讓患者就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，推動分級診療的發(fā)展。本文通過總結(jié)我國醫(yī)聯(lián)體政策發(fā)展和實踐現(xiàn)狀，為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供參考。

1 醫(yī)聯(lián)體政策梳理

醫(yī)聯(lián)體是近年來醫(yī)改的熱點、重點、難點，其發(fā)展離不開政策的出臺和完善。表1和表2所示的綱領(lǐng)性文件中均反復(fù)強(qiáng)調(diào)要有序推進(jìn)分級診療制度和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

表1 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政策文件基本信息

2 國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體運行現(xiàn)狀

2.1 研究方法

以中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，系統(tǒng)檢索我國醫(yī)聯(lián)體研究相關(guān)文獻(xiàn)。檢索詞為“醫(yī)療集團(tuán)＋現(xiàn)狀”或“醫(yī)療聯(lián)合體＋現(xiàn)狀”或“醫(yī)聯(lián)體＋現(xiàn)狀”，檢索時間為2010年1月至2019年5月。納入與我國醫(yī)聯(lián)體研究相關(guān)的中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)類型為期刊論文或?qū)W位論文；排除未涉及始建時間、運行特點和存在問題的文獻(xiàn)。

2.2 研究結(jié)果

共檢索出1 251篇文獻(xiàn)；對文獻(xiàn)去重合并，共保留924篇，其發(fā)表時間分布見表3。通過閱讀題目和摘要，共篩選出51篇；經(jīng)閱讀全文，最終納入18篇文獻(xiàn)，總結(jié)其實踐中存在的問題（表4）。

表3 文獻(xiàn)發(fā)表時間分布情況

表4 國內(nèi)部分醫(yī)聯(lián)體建設(shè)運行情況和存在問題

從納入文獻(xiàn)來看，我國大部分地區(qū)都不同程度地開展了醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建工作，且呈逐年上升趨勢，55.56%醫(yī)聯(lián)體為松散型。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢互補(bǔ)，核心醫(yī)院對成員醫(yī)院進(jìn)行品牌、技術(shù)輸出，但其運行發(fā)展的積極性、主動性有限，難以形成長效機(jī)制。例如，朝陽醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體以技術(shù)為合作紐帶，雖顯著提高了區(qū)域醫(yī)療資源一體化水平，但結(jié)合松散、非獨立法人等問題制約著該醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步完善。緊密型醫(yī)聯(lián)體是推動分級診療制度建設(shè)、打造分級診療長效機(jī)制最徹底、最有效的載體[19]。深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)通過確立唯一法人代表，堅持“一體化＋差異化”等措施構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，有效推進(jìn)了分級診療制度的實施。

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀總結(jié)

據(jù)統(tǒng)計，2018年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診患者1938萬例次。其中，上轉(zhuǎn)患者比2017年同期減少15%；下轉(zhuǎn)患者比2017年同期增加83%。75%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)覆蓋所有地級市和1 800多個縣。截至2018年底，全國62%的縣級醫(yī)院達(dá)到二級醫(yī)院水平，22%的縣級醫(yī)院達(dá)到三級醫(yī)院水平[20]?？梢?，我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)全面推開，雙向轉(zhuǎn)診成效初步顯現(xiàn)，但醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中仍存在問題（圖1）。

圖1 國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體實踐存在的問題

3.2 醫(yī)聯(lián)體改進(jìn)建議

一直以來，醫(yī)聯(lián)體因有望突破醫(yī)療發(fā)展瓶頸，被寄予厚望。其建設(shè)和完善已經(jīng)上升為一項國家政策，但其推進(jìn)工作任重道遠(yuǎn)，涉及多方參與主體，需做到以下幾點：（1）強(qiáng)化基層，推進(jìn)醫(yī)療資源下沉，最終實現(xiàn)合作共贏。上級醫(yī)院需積極對基層工作進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，定期對基層人才進(jìn)行針對性培養(yǎng)和鍛煉，并且不間斷地派遣專家前往基層進(jìn)行實地考察和指導(dǎo)工作。作為受幫扶的基層醫(yī)院，應(yīng)該定時向上級醫(yī)院進(jìn)行階段性匯報和總結(jié)，和上級醫(yī)院多溝通，推進(jìn)患者下轉(zhuǎn)。（2）進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員積極性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實行崗位績效工資制度，將醫(yī)務(wù)人員的工資與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、難度、患者滿意度以及醫(yī)聯(lián)體相關(guān)工作成效掛鉤，提高臨床一線醫(yī)務(wù)人員的待遇水平。（3）政府應(yīng)積極發(fā)揮主導(dǎo)作用。通過電視、電臺、廣播、報紙等途徑，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體的宣傳和教育，提高醫(yī)聯(lián)體的社會認(rèn)知度和百姓認(rèn)可度。（4）嚴(yán)格規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)。完善互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)法律規(guī)范，加快“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”的發(fā)展。（5）創(chuàng)新醫(yī)保調(diào)控政策。積極推進(jìn)按病種付費，引導(dǎo)患者形成合理的就醫(yī)習(xí)慣。（6）加強(qiáng)合作。加大核心醫(yī)院、政府、患者和基層醫(yī)院等的合作力度，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體從松散型向緊密型轉(zhuǎn)變，防止出現(xiàn)“推而不聯(lián)、聯(lián)而不動、動而乏力”的情況，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體質(zhì)的提升。

4 結(jié)語

醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者的共同努力和通力合作，需要不斷完善工作機(jī)制，加強(qiáng)管理，及時解決問題。對于醫(yī)聯(lián)體而言，核心問題是要變成一個利益共同體和責(zé)任共同體，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以保證緊密型醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展，真正解決群眾看病問題。