蘇芳文， 楊禾豐， 史婧， 顧亞律， 左博文， 羅志勇

醫(yī)學(xué)教育的第三次改革提出了以系統(tǒng)為中心、以崗位勝任力為導(dǎo)向的課程模式，最終目標(biāo)是改進(jìn)整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)的功能[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱住培)有利于培養(yǎng)同質(zhì)化醫(yī)學(xué)人才，提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平。課程體系建設(shè)與實(shí)施關(guān)乎學(xué)員學(xué)習(xí)效果和培養(yǎng)質(zhì)量，目前住培課程體系建設(shè)面臨著諸多問題，如何改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)體系，完善課程體系建設(shè)，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，使學(xué)員在培訓(xùn)期間以崗位勝任力為導(dǎo)向最大程度的獲得臨床綜合能力，這是住培現(xiàn)階段亟待解決的問題。因此，本研究旨在探索構(gòu)建以崗位勝任力為導(dǎo)向的課程體系，制定實(shí)用有效的培訓(xùn)課程，為制定統(tǒng)一規(guī)范的課程體系提供一份有價(jià)值的參考資料。

1 國(guó)內(nèi)外醫(yī)師崗位勝任力研究現(xiàn)況

崗位勝任力的培養(yǎng)模式能為臨床醫(yī)師的發(fā)展明確方向[2]，也是構(gòu)建課程培養(yǎng)體系的燈塔，有利于針對(duì)各項(xiàng)能力設(shè)置和完善相應(yīng)的課程模塊，彌補(bǔ)學(xué)員能力缺陷，提升崗位勝任力。

國(guó)外對(duì)勝任力的研究較早，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的勝任力模型研究已經(jīng)獲得諸多有較大影響力的成果，其中，美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)提出住院醫(yī)師六大核心能力，即醫(yī)學(xué)知識(shí)、病人照顧、人際關(guān)系及溝通技巧、職業(yè)精神、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高以及醫(yī)療系統(tǒng)中的執(zhí)業(yè)能力[3]。加拿大皇家醫(yī)學(xué)院發(fā)布《2005年加拿大醫(yī)生勝任力架構(gòu)》中用七種角色來描述勝任力，即醫(yī)療專家、交流者、合作者、領(lǐng)導(dǎo)者、學(xué)者、健康倡導(dǎo)者、專業(yè)素養(yǎng)[4]，這兩個(gè)模型為很多國(guó)家和地區(qū)醫(yī)師能力標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定和勝任力研究提供了參考依據(jù)。

國(guó)內(nèi)孫寶志教授[5]團(tuán)隊(duì)提出，臨床醫(yī)師崗位核心勝任力應(yīng)主要包括以下要素：臨床技能與醫(yī)療服務(wù)、職業(yè)精神與素養(yǎng)、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)、醫(yī)學(xué)知識(shí)與終生學(xué)習(xí)、信息與管理、學(xué)術(shù)研究。目前，我國(guó)對(duì)臨床醫(yī)師勝任力的定義還沒有明確規(guī)范的界定。

以崗位勝任力為導(dǎo)向的課程模式是住培課程體系改革和完善的趨勢(shì)，我國(guó)越來越多的學(xué)者和住培基地開始探索相關(guān)課程體系建設(shè)，例如，以勝任力模型為基礎(chǔ)，探討課程的內(nèi)涵、實(shí)施和評(píng)價(jià)[6]；構(gòu)建和細(xì)化了學(xué)員崗前培訓(xùn)課程內(nèi)容，為進(jìn)入正式培訓(xùn)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[7-8]；緊扣培訓(xùn)細(xì)則要求，合理安排課程時(shí)間，按照崗位勝任力的要求分層次、分模塊構(gòu)建課程內(nèi)容[9-11]，并在不同臨床專業(yè)基地中優(yōu)化和實(shí)踐[6，12]；突出人文素養(yǎng)的教育，全面提升學(xué)員崗位勝任力[13]。

2 當(dāng)前我國(guó)基于崗位勝任力住培存在的問題

2.1 課程設(shè)置難以滿足崗位勝任力培養(yǎng)要求

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的醫(yī)學(xué)人文教育課程較少，教學(xué)內(nèi)容不夠具體，大綱對(duì)教學(xué)方法和課時(shí)安排沒有明確的規(guī)定[14]，近年來由于人文教育缺失所帶來的問題也越發(fā)凸顯。兩類學(xué)員(住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員可分為并軌培養(yǎng)研究生和單一身份住培學(xué)員)崗位勝任力培養(yǎng)各有欠缺，培訓(xùn)基地對(duì)單一身份住培學(xué)員科研能力的培養(yǎng)重視不足，科研創(chuàng)新能力欠缺，導(dǎo)致住院醫(yī)師反過來阻礙了醫(yī)學(xué)創(chuàng)新的發(fā)展[15]；一直以來，我國(guó)專碩研究生課程由學(xué)校授課，但其授課內(nèi)容與臨床實(shí)踐符合程度較低，導(dǎo)師對(duì)學(xué)生的培養(yǎng)更側(cè)重科研能力，臨床能力培養(yǎng)兼顧不足，不符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)培養(yǎng)要求[16]。

以云南省某國(guó)家基地為例，通過對(duì)226名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員課程現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，57.9%的學(xué)員認(rèn)為人文課程內(nèi)容和學(xué)時(shí)數(shù)較少，24.7%的學(xué)員認(rèn)為人文課程非常少。并軌培養(yǎng)研究生認(rèn)為公共必修模塊的課程數(shù)和學(xué)時(shí)數(shù)偏少的占72.0%，認(rèn)為課程內(nèi)容對(duì)臨床實(shí)踐的實(shí)用性較差的占48.5%，認(rèn)為課程較少滿足培訓(xùn)需求的占59.1%。73.4%的單一身份學(xué)員希望增加科研素養(yǎng)的相關(guān)課程或講座。這說明學(xué)員在主觀上希望提升科研能力，科研意識(shí)在逐步加強(qiáng)。

2.2 臨床技能水平提升性的實(shí)踐教學(xué)操作機(jī)會(huì)普遍不足

有調(diào)查顯示，學(xué)員的臨床工作時(shí)間大于理論和技能學(xué)習(xí)時(shí)間[10]，大部分住培基地存在對(duì)學(xué)員只重視勞力性使用而忽視培養(yǎng)性使用的情況導(dǎo)致重復(fù)性工作時(shí)間過長(zhǎng)[17-18]，獲得臨床技能水平提升性的實(shí)踐教學(xué)操作機(jī)會(huì)普遍不足，加上目前醫(yī)患關(guān)系緊張，病人對(duì)學(xué)員臨床能力的不信任以及學(xué)員自身興趣和學(xué)科定位問題，導(dǎo)致學(xué)員的學(xué)習(xí)收獲不大，積極性不高。

3 醫(yī)師崗位勝任力與課程培養(yǎng)體系設(shè)計(jì)

參考美國(guó)住院醫(yī)師六大核心能力和我國(guó)學(xué)者提出的臨床醫(yī)師勝任力特征模型，本文提取了六個(gè)核心能力：醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療技能與醫(yī)療服務(wù)、科研與教學(xué)能力、健康教育與促進(jìn)、職業(yè)精神、醫(yī)患溝通[5-9]。課程建設(shè)與實(shí)施是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系建設(shè)的重要內(nèi)容之一，是保證學(xué)員培訓(xùn)規(guī)范化、同質(zhì)化的重要載體。學(xué)員能力的參差不齊在客觀上要求課程的設(shè)置既要查漏補(bǔ)缺，也要逐步提升綜合能力，最終達(dá)到培訓(xùn)要求?；趰徫粍偃瘟δＰ驮O(shè)計(jì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程，確定課程目標(biāo)、內(nèi)容、實(shí)施模式和方法，滿足不同能力階段的住培學(xué)員的培訓(xùn)需求及其教育規(guī)律。注重課程內(nèi)的知識(shí)層級(jí)性、課程間的整體性和系統(tǒng)性，保證課程內(nèi)容銜接緊密、結(jié)構(gòu)邏輯嚴(yán)密[19]，系統(tǒng)提升學(xué)員的崗位勝任力。

4 構(gòu)建基于崗位勝任力的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程體系的探索

探索構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程體系，使學(xué)員在課程的學(xué)習(xí)中提升自己整體素質(zhì)和能力，達(dá)到住院醫(yī)師崗位勝任力的培養(yǎng)要求，有利于提升醫(yī)師隊(duì)伍的整體水平和質(zhì)量。

4.1 明晰課程構(gòu)建目標(biāo)

第一年課程目標(biāo)：通過完成公共理論和公共技能課程，使學(xué)員掌握各模塊的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，在臨床實(shí)踐中活學(xué)活用，學(xué)會(huì)思考，初步形成系統(tǒng)的臨床思維能力，為臨床工作打下基礎(chǔ)，完成課程目標(biāo)的同時(shí)通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。

第二年課程目標(biāo)：通過完成專業(yè)理論和專業(yè)技能課程，重點(diǎn)培訓(xùn)臨床專業(yè)診療技術(shù)及基本的科研能力，進(jìn)一步提高臨床思維能力和解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)員的文獻(xiàn)閱讀、綜述撰寫、課題設(shè)計(jì)及自修能力，最終通過專業(yè)技能考核，發(fā)表一篇學(xué)術(shù)論文，能成功申報(bào)課題者推薦參加同等學(xué)力研究生培養(yǎng)。

第三年課程目標(biāo)：通過完成臨床教學(xué)和醫(yī)患溝通的理論與實(shí)踐課程，培養(yǎng)學(xué)員的教學(xué)素質(zhì)，將人文意識(shí)與人文關(guān)懷落實(shí)到臨床工作中，提升人際溝通能力，使學(xué)員勝任總住院醫(yī)師工作，指導(dǎo)第一學(xué)年規(guī)培學(xué)員的基本技能，最終通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核，對(duì)符合條件的優(yōu)秀學(xué)員申請(qǐng)同等學(xué)力專業(yè)學(xué)位研究生論文答辯。

4.2 以崗位勝任力為導(dǎo)向的課程內(nèi)容設(shè)計(jì)

4.2.1 第一年課程內(nèi)容第一年主要完成公共課程，分為公共理論課和公共技能課，由教學(xué)管理辦公室統(tǒng)一安排教師授課。見表1。

表1 公共課程目錄

4.2.2 第二年課程內(nèi)容第二年主要完成專業(yè)課程，分為專業(yè)理論和專業(yè)技能課，由27個(gè)基地負(fù)責(zé)授課，各基地根據(jù)課程目標(biāo)和教學(xué)大綱共同備課，制定具體課程內(nèi)容和教材。見表2。

表2 專業(yè)公共課程目錄

4.2.3 第三年課程內(nèi)容第三年為教學(xué)方法與能力培養(yǎng)課程，學(xué)習(xí)常用的教學(xué)法及教案寫作，參與第一年規(guī)培學(xué)員的技能帶教、入科培訓(xùn)，協(xié)助管理低年級(jí)規(guī)培學(xué)員、實(shí)習(xí)生、見習(xí)生。見表3。

表3 教學(xué)實(shí)踐課程目錄

4.3 創(chuàng)新教學(xué)模式與方法

在各種基于新媒體技術(shù)的教學(xué)模式不斷涌現(xiàn)和完善背景下，基地以各學(xué)科特點(diǎn)為基礎(chǔ)，課程教學(xué)逐步探索多種教學(xué)模式和教學(xué)方法相結(jié)合，從而提高教學(xué)質(zhì)量。通過雨課堂、微課、慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)模式，使學(xué)員有效利用碎片化時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，有效促進(jìn)學(xué)員在課堂中的積極性與參與感，提高學(xué)習(xí)效率[20]，讓學(xué)員學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，勤于思考。教學(xué)方法從傳統(tǒng)的“填鴨式”模式增加了PBL、CBL、案例分析、情景模擬等教學(xué)方式，引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，促成教師和學(xué)員間的良性互動(dòng)[21]。技能課將學(xué)員分成小組分時(shí)段進(jìn)行培訓(xùn)，保證學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量，培訓(xùn)老師在示范講解后從旁指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，把握每項(xiàng)操作的精確性，及時(shí)修正錯(cuò)誤操作，并在結(jié)束后對(duì)培訓(xùn)過程中的問題進(jìn)行總結(jié)和知識(shí)點(diǎn)鞏固。實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、可重復(fù)、切實(shí)有效的教學(xué)方式，從而提高住院醫(yī)師的臨床能力[22]。

4.4 完善課程相關(guān)教材編寫，嚴(yán)格課程實(shí)施管理工作

醫(yī)院在現(xiàn)有教材基礎(chǔ)上進(jìn)行配套教材的編寫和案例庫的建立工作，各專業(yè)基地及教研室根據(jù)課程目標(biāo)、教學(xué)大綱內(nèi)容撰寫教材，融合崗位勝任力，體現(xiàn)學(xué)科的交叉性和前沿性，將臨床中遇到的典型病例、疑難病例按照科室-基地-醫(yī)學(xué)教育處逐層統(tǒng)計(jì)審核，合格的病例完整放入案例庫，每月進(jìn)行更新并不斷豐富，用于教材的編寫、授課、病例討論及考試。同時(shí)課程實(shí)施注重過程管理和痕跡管理，嚴(yán)格日常考勤、請(qǐng)銷假制度，對(duì)缺課、曠課行為零容忍，要求學(xué)員補(bǔ)齊所缺課程后才予以畢業(yè)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程是學(xué)員培訓(xùn)的重要載體，以崗位勝任力為導(dǎo)向來設(shè)置課程內(nèi)容，將教學(xué)目的、多樣化教學(xué)模式和方法相結(jié)合，嚴(yán)格實(shí)施課程管理，使課程內(nèi)容滿足崗位勝任力要求和學(xué)員的需求。在今后的工作中，將通過課程的實(shí)施情況來檢驗(yàn)課程設(shè)置的科學(xué)性、實(shí)用性和學(xué)員的滿意度，不斷完善課程體系。同時(shí)在現(xiàn)有的課程考核制度基礎(chǔ)上，構(gòu)建和完善與崗位勝任力相匹配的課程考核方式，不斷完善課程考核方案。如針對(duì)不同課程調(diào)整制定符合教學(xué)要求的mini-CEX量表，就臨床知識(shí)、臨床技能、醫(yī)患溝通能力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。綜合以上方案來提高學(xué)員學(xué)習(xí)的自主性和積極性，實(shí)現(xiàn)崗位勝任力從基礎(chǔ)到逐步提升，將有利于實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)范化、同質(zhì)化，保證培養(yǎng)質(zhì)量。