急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是一種具有較高的致殘率和病死率的腦血管疾病，主要由于多種因素導(dǎo)致的腦組織急性缺血缺氧，并軟化、壞死所引起，其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程受到炎性因子、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管因素和凝血系統(tǒng)相關(guān)的多種因子等共同作用[1]。目前，臨床上對(duì)于 ACI 的發(fā)生及發(fā)展缺少靈敏的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)受炎癥介質(zhì)的調(diào)節(jié)，與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)；超敏 C 反應(yīng)蛋白(high sensitivity C reactive protein，hs-CRP)是臨床實(shí)驗(yàn)室常用來(lái)區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)；D-二聚體(D-D)的異常表達(dá)是急性血栓期血塊形成的重要標(biāo)志[2-3]，大量研究證實(shí)其在肺栓塞、靜脈栓塞等血栓性疾病中具有很高的診斷價(jià)值。目前關(guān)于Lp-PLA2、hs-CRP、D-D在ACI病人發(fā)病過(guò)程中的作用研究報(bào)道較少[4]。本研究選取2017年6月—2018年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的85例ACI病人以及同期體檢的85名健康人為研究對(duì)象，旨在探究不同美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[5]ACI病人Lp-PLA2、hs-CRP、D-D表達(dá)水平及其意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年10月在我院神經(jīng)內(nèi)科就診的85例ACI病人作為病例組，所有病人及其家屬均知情同意，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)審核通過(guò)。其中男45例，女40例；年齡35～59(50.23±6.54)歲；腦梗死部位：基底核區(qū)34例，丘腦25例，側(cè)腦室體旁16例，其他部位10例；發(fā)病至入院時(shí)間2～24(12.55±5.17)h。將病例組病人根據(jù)NIHSS評(píng)分依次分為輕度組(評(píng)分<4分)36例，中度組(評(píng)分為4～15分)26例，重度組(評(píng)分>15分)23例。同時(shí)匹配同期體檢的85名健康人作為健康組，男48名，女37名；年齡36～58(50.73±6.21)歲。病例組和健康組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有良好可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有病人均符合ACI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或核磁共振(MRI)檢查確診[6]；發(fā)病后24 h以內(nèi)就診；首次發(fā)??；頭顱CT或MRI檢查無(wú)顱內(nèi)出血者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；重度意識(shí)障礙者；伴有其他部位梗死者；伴有循環(huán)、呼吸、消化或泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.4 方法 所有病人入組后完善各項(xiàng)檢查，給予抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、調(diào)節(jié)血糖、他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等常規(guī)西醫(yī)治療，并于治療前檢測(cè)Lp-PLA2、hs-CRP及 D-D水平，對(duì)病例組與健康組人群進(jìn)行對(duì)比、分析，探究三者間的相關(guān)性及其與NIHSS評(píng)分的相關(guān)性。

1.5 檢測(cè)指標(biāo) 采集所有研究對(duì)象的空腹靜脈血10 mL，EDTA抗凝，離心處理15 min，分離血漿和血清，并分別置于-70 ℃冰箱保存，待全部標(biāo)本收集完畢后同步檢測(cè)血漿Lp-PLA2水平和血清D-D 水平；另外抽取靜脈血 3 mL，不加抗凝劑送往檢驗(yàn)科立即檢測(cè)其血漿hs-CRP 水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)其Lp-PLA2水平，試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司；采用熒光分析法測(cè)D-D水平，試劑盒購(gòu)自江蘇科晶生物科技有限公司；采用免疫比濁法測(cè)hs-CRP水平，試劑盒購(gòu)自深圳子科生物科技有限公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。病例組、健康組間Lp-PLA2、hs-CRP、D-D比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；各NIHSS評(píng)分組間Lp-PLA2、hs-CRP、D-D比較使用方差分析，任意兩組間的比較使用LSD-t檢驗(yàn)；使用Spearman相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例組與健康組Lp-PLA2、hs-CRP、D-D水平比較 病例組的Lp-PLA2、hs-CRP、D-D水平均高于健康組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 病例組與健康組Lp-PLA2、hs-CRP、D-D指標(biāo)水平比較(±s)

2.2 病例組各NIHSS評(píng)分組間Lp-PLA2、hs-CRP、D-D比較 經(jīng)方差分析，各NIHSS評(píng)分組間Lp-PLA2、hs-CRP、D-D水平均不同，且任意兩組間的Lp-PLA2、hs-CRP、D-D水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著NIHSS評(píng)分的增高，Lp-PLA2、hs-CRP、D-D水平也增加。詳見(jiàn)表2。

表2 病例組各NIHSS評(píng)分組間Lp-PLA2、hs-CRP、D-D水平比較(±s)

與輕度組比較，①P<0.05；與中度組比較，②P<0.05。

2.3 病例組D-D、CRP、Lp-PLA2與NIHSS評(píng)分相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，D-D、hs-CRP、Lp-PLA2水平與NIHSS評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 病例組D-D、CRP、Lp-PLA2與NIHSS評(píng)分相關(guān)性分析

2.4 病例組病人血清CRP、D-D、Lp-PLA2相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman相關(guān)性分析，hs-CRP水平與D-D水平、Lp-PLA水平呈正相關(guān)(P<0.05)。且D-D水平與Lp-PLA2水平呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 病例組病人血清CRP、D-D、Lp-PLA2相關(guān)性分析

3 討 論

隨著社會(huì)人口老齡化進(jìn)程的加快腦血管疾病的發(fā)病率逐漸升高，ACI臨床起病隱匿，占急性腦血管性疾病的75.8%[7]，且發(fā)病后缺血區(qū)神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞等多種神經(jīng)細(xì)胞均會(huì)受到損害，嚴(yán)重影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，致死率和致殘率極高，發(fā)病后易并發(fā)吞咽障礙，認(rèn)知障礙和“三偏征”(偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙)等后遺癥，給病人家庭和

社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前暫無(wú)有效治療方法，探索和發(fā)掘新的影響ACI治療效果的生物標(biāo)志物和細(xì)胞因子仍是臨床研究的重點(diǎn)[8-9]。

既往研究證實(shí)，ACI發(fā)病的主要原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展與腦組織壞死，細(xì)胞凋亡引起的炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[10]。研究指出，ACI發(fā)病后發(fā)生的炎癥反應(yīng)是神經(jīng)元及膠質(zhì)細(xì)胞等死亡的重要因素[11]。Lp-PLA2是炎性因子之一，主要由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，可促進(jìn)血管局部炎癥[12]。有研究指出，Lp-PLA2還可與氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)作用，具有促動(dòng)脈粥樣硬化的作用[13]。因其可水解ox-LDL，產(chǎn)生對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有損傷作用的游離溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，還可促進(jìn)巨噬細(xì)胞增多，分泌大量Lp-PLA2，且巨噬細(xì)胞吞噬ox-LDL變成泡沫細(xì)胞，形成硬化性斑塊，產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊不斷釋放細(xì)胞因子和蛋白酶，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞和膠原基質(zhì)降解，使斑塊變得脆弱、破裂，使得ACI發(fā)病可能性增加。ACI病人由于腦組織局部缺氧，使得腦細(xì)胞色素氧化酶活性降低，氧原子失電子形成大量氧自由基，容易對(duì)腦組織產(chǎn)生刺激而造成損傷，引起炎癥產(chǎn)生[14]。C反應(yīng)蛋白(CRP)主要是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生因創(chuàng)傷、梗死引發(fā)的炎癥反應(yīng)時(shí)，其水平將急劇升高，hs-CRP可較好地區(qū)分低水平的炎癥狀態(tài)，臨床應(yīng)用廣泛，其水平越高，發(fā)生ACI的概率越高[15]。病例組的Lp-PLA2和hs-CRP水平均高于健康組，各NIHSS評(píng)分組間Lp-PLA2和hs-CRP水平均不同，隨著NIHSS評(píng)分的增加，其Lp-PLA2和hs-CRP水平也增加，Spearman相關(guān)性分析則顯示，Lp-PLA2和hs-CRP水平與NIHSS評(píng)分均呈正相關(guān)，本研究結(jié)果與冶生壽等[16]所得結(jié)果相似，進(jìn)一步肯定了Lp-PLA2和hs-CRP兩者在ACI病人發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中的重要作用，在臨床治療中應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注ACI病人機(jī)體炎癥反應(yīng)、動(dòng)脈粥樣硬化等合并癥的進(jìn)展。

ACI病人發(fā)病后，血流在微循環(huán)中淤滯致缺氧嚴(yán)重，其纖溶系統(tǒng)和纖溶抑制系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡破壞，且氧自由基、蛋白水解酶、細(xì)胞激動(dòng)素等黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷，氧自由基和其他信使激活炎癥細(xì)胞因子和致炎癥酶原，進(jìn)一步阻塞微血管，導(dǎo)致微血管閉塞，血液循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)改變，破壞血腦屏障，容易出現(xiàn)大量微血栓，激發(fā)了機(jī)體的高凝狀態(tài)以及纖溶亢進(jìn)，可促進(jìn)血液內(nèi)的纖維蛋白原被分解成纖維蛋白單體，并凝集成交聯(lián)纖維蛋白，在亢進(jìn)的纖溶系統(tǒng)下被纖溶酶快速水解形成多種纖維蛋白碎片，2個(gè)D型纖維蛋白碎片在r鏈的作用下即可合成D-D[17]。故而，病例組的D-D水平高于健康組，各NIHSS評(píng)分組間D-D水平均不同，隨著NIHSS評(píng)分的增加，其D-D水平也增加，將進(jìn)一步加重病人凝血系統(tǒng)障礙，嚴(yán)重?fù)p害血腦屏障，對(duì)病人神經(jīng)功能造成損傷，D-D水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)[18]。本研究經(jīng)Spearman相關(guān)性分析還發(fā)現(xiàn)，hs-CRP水平與D-D水平、Lp-PLA水平呈正相關(guān)，且D-D水平與Lp-PLA2水平呈正相關(guān)，說(shuō)明三種檢測(cè)指標(biāo)之間存在一定的聯(lián)系，推測(cè)與ACI病人發(fā)病后所產(chǎn)生的局部炎性反應(yīng)及凝血功能障礙有關(guān)。因?yàn)锳CI局部腦梗死，出現(xiàn)嚴(yán)重的局部缺血缺氧狀態(tài)，使得血管壁功能、血小板和凝血因子等發(fā)生變化，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，造成局部炎癥反應(yīng)的產(chǎn)生，使得Lp-PLA2和hs-CRP水平升高，而其水平升高，將進(jìn)一步促進(jìn)多種炎性因子的釋放，加速ACI的發(fā)生[19]。此外，局部炎癥反應(yīng)發(fā)生后反過(guò)來(lái)作用于血管壁，引起內(nèi)膜增厚，加強(qiáng)血管內(nèi)皮受損，促進(jìn)大量細(xì)胞因子分泌，使得梗死區(qū)神經(jīng)細(xì)胞代謝紊亂，凋亡機(jī)制啟動(dòng)，誘使機(jī)體血栓形成或凝血及纖溶系統(tǒng)紊亂，纖溶活性增加，機(jī)體呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，繼而提高D-D水平，加重腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，Lp-PLA2及hs-CRP均為與ACI有關(guān)的炎癥標(biāo)志物，D-D為與ACI有關(guān)的重要凝血指標(biāo)，且，D-D、hs-CRP、Lp-PLA2與NIHSS評(píng)分均呈正相關(guān)，檢測(cè)其水平有助于判斷ACI病情的嚴(yán)重程度。