急性心肌梗死特別是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI)由于發(fā)病率和死亡率較高[1]，嚴重危害人類健康[2]。二維斑點追蹤技術(2D-speckle tracking echocardiography，2D-STE)可以實時追蹤整個心動周期內(nèi)心肌斑點的位置，能夠?qū)ψ粉櫭總€斑點及比較斑點間的相對運動，同時得到心臟室壁各個節(jié)段以及整體的參數(shù)，可從多方向反映心肌的應變[3]，快速定量獲得心肌每個節(jié)段的應變值[4]，成為目前評價心肌功能最常用的臨床檢查方式。三維斑點追蹤技術(3D-speckle tracking echocardiography，3D-STE)不受組織多普勒的角度依賴及二維空間限制[5]，測得的左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)較普通超聲心動圖更精確。斑點追蹤技術(STE)可以檢測STEMI后心肌缺血壞死所致的局部或整體室壁運動改變，并評價相應心肌的復雜形變及局部收縮功能恢復情況。美國超聲心動協(xié)會將左心室分成17段(6個基底段、6個中間段、4個心尖段，1個心尖部)，左前降支(left anterior descending，LAD)供血區(qū)包括：前間隔基底段(BAS)、前間隔中間段(MAS)、室間隔心尖段(ApS)、前壁基底段(BA)、前壁中間段(MA)、前壁心尖段(ApA)和心尖部(Apex)[6]。

既往研究多著重于STEMI或冠心病病人經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術后整體收縮功能改變，對于局部區(qū)域收縮功能了解甚少，為探討STEMI病人急診PCI術后左心室局部收縮功能改變及臨床意義，本研究選取31例STEMI病人作為研究對象，量化分析心肌梗死后局部室壁運動，評估此類疾病對于心臟整體功能及預后的影響，為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選2016年1月—2018年10月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科病人31例，經(jīng)心電圖和心肌酶學檢查確診為STEMI，在癥狀出現(xiàn)后12 h內(nèi)完成經(jīng)橈動脈或股動脈急診PCI術。入選標準：①既往無心肌梗死；②心電圖顯示有ST段抬高；③有心肌酶學證據(jù)。排除標準：①合并心房顫動或其他快速性心律失常；②不能配合的病人；③合并惡性腫瘤或預計壽命小于1年者。分別在術后1周、1個月、6個月，行二維、三維心臟超聲檢查，留圖脫機用QLAB9.1軟件自動測量LAD相應供血節(jié)段的左室長軸應變峰值(longitudinal strain，LS)、左室整體平均縱向應變(Global longitudinal strain，GLS)、LVEF、LVESV、LVEDV等參數(shù)。對完成隨訪的STEMI病人進行統(tǒng)計學分析，其中男24例，女7例，年齡35～77(61.0±11.8)歲。

1.2 儀器與方法 彩色多普勒超聲儀：飛利浦Philips IE33心臟彩色多普勒超聲系統(tǒng)，S5-1三維超聲探頭，S5-1探頭頻率1～5 MHz，可行常規(guī)超聲心動圖檢查，X3-1矩陣型探頭頻率1～3 MHz，超聲工作站配備 QLAB 9.1定量分析軟件進行處理。研究對象取左側(cè)臥位，采集最清晰的連續(xù)2個心動周期動態(tài)圖像。再轉(zhuǎn)換為三維模式，采集最清晰的連續(xù)3～4個周期的三維圖像。將所獲得的二維及三維超聲影像數(shù)據(jù)導入Q-LAB 9.1超聲圖像處理軟件系統(tǒng)，軟件設置隱藏病人姓名及年齡信息，定量測量病人左心室17節(jié)段縱向峰值應變峰值(MLS)，以及GLS、LVEDV、LVESV等心功能相關指標。詳見圖1。

圖1 QLAB 9.1測量縱向應變及牛眼圖

本研究用2D-STE定量測量病人左心室17節(jié)段LS、GLS，用3D-STE測量LVEDV、LVESV、LVEF等參數(shù)。使用MLS表示LAD供應7個節(jié)段的長軸應變平均值，即MLS=(LSBAS+LSMAS+LSApS+LSBA+LSMA+LSApA+LSApex)÷7。隨訪12～18個月，記錄主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)。通過超聲心動圖測量左心室功能發(fā)現(xiàn)如果LVEDV與發(fā)病時的基線值相比增加≥15%，則確定發(fā)生左心室不良重構(gòu)[7]，分析以上參數(shù)與左室重構(gòu)的關系。左心室應變一般為負值，應變能力大小與數(shù)字有關，數(shù)字越大，應變能力越強；與符號無關。

2 結(jié) 果

2.1 STEMI病人LAD供應7節(jié)段應變改變情況 在LAD供應節(jié)段中，有4節(jié)段(BAS、MAS、BA、MA)應變能力逐漸升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 LAD的7節(jié)段應變及MLS、GLS改變情況比較(±s) 單位：%

與術后1周比較，①P<0.05。

2.2 STEMI病人PCI術后左心室整體收縮功能恢復情況 術后1個月、6個月LVEF較1周時明顯增加，出院后隨訪2次LVEF均增加，LVESV在術后1個月、6個月時與術后1周比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。心肌整體收縮功能恢復差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 STEMI病人術后左心室功能比較(±s)

與術后1周比較，①P<0.05。

2.3 術后GLS、MLS與LVEF相關性分析 術后GLS、MLS均為負值，絕對值越大表示應變能力越強，分析與其他參數(shù)相關性時，均使用絕對值進行比較。術后3次MLS與GLS的相關系數(shù)分別為0.502、0.575、0.581。MLS與LVEF相關性散點圖比GLS分布密集。術后隨訪3次的GLS與相應LVEF相關系數(shù)依次為0.457、0.550、0.637，GLS與LVEF呈正相關性(P<0.05)。術后3次MLS與相應LVEF相關系數(shù)分別為0.594、0.689、0.714，MLS與LVEF呈正相關性(P<0.05)；MLS相關系數(shù)比GLS大，與LVEF相關性更強；且隨時間改變，MLS、GLS與LVEF相關系數(shù)逐漸增大，相關性更強，關系更加密切。

術后1周時GLS與隨訪3次LVEF相關系數(shù)依次為0.457、0.488、0.505，GLS與隨訪3次LVEF呈正相關(P<0.05)。術后1周時MLS與隨訪3次LVEF相關系數(shù)依次為0.594、0.607、0.636，MLS與隨訪3次的LVEF呈正相關(P<0.05)。詳見圖2、圖3。

圖2 術后1周MLS與LVEF的相關性分析

圖3 術后1周GLS與LVEF的相關性分析

2.4 PCI術后重構(gòu)組與無重構(gòu)組MACE的發(fā)生率 本研究共隨訪罪犯血管為LAD病人31例，共隨訪6～18(15.19±2.15)個月，發(fā)生MACE 9例(29.03%)，發(fā)生左室重構(gòu)7例(22.58%)。在重構(gòu)組7例病人中，3例發(fā)生MACE；未重構(gòu)組24例中6例發(fā)生MACE。重構(gòu)組的MACE發(fā)生率高于無重構(gòu)組，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.384)。詳見圖4。這可能與隨訪時間過短、隨訪例數(shù)少有關。

圖4 重構(gòu)組與未重構(gòu)組MACE的發(fā)生率比較

2.5 MLS、GLS、LVEF、LVEDV、LVESV、△LS節(jié)段的ROC曲線分析 MLS的ROC曲線下面積為0.531，GLS的ROC曲線下面積為0.586，LVEF的ROC曲線下面積為0.471，3者均有相似的診斷價值，診斷價值中等。用△LS節(jié)段表示局部7個節(jié)段之間應變能力的極差，即△LS節(jié)段=∣△LSMAX-△LSMIN∣。LVEDV的ROC曲線下面積為0.607，LVESV的ROC曲線下面積為0.638，△LS節(jié)段的ROC曲線下面積為0.651。在最佳截斷值(約登指數(shù)為0.420)時敏感度為0.571，特異性為0.849?！鱈S節(jié)段在預測左室重構(gòu)中準確性高于其他測量參數(shù)。詳見圖5。

圖5 各個參數(shù)的ROC曲線分析

3 討 論

心肌梗死時局部室壁運動異常是最早的特征性表現(xiàn)，用超聲斑點技術可以準確定量分析室壁運動異常[8-9]，劉利等[10]研究表明，在左心室局部收縮功能參數(shù)中，LAD供血節(jié)段的間隔、 前壁、 心尖帽區(qū)的收縮功能參數(shù)改善對左室整體收縮功能的影響最為明顯。因此，本研究排除左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)阻塞的病人，將病變定位于LAD，觀察左心室局部收縮功能恢復情況。應變作為新的功能參數(shù)不僅能反映心肌的局部運動功能，也能定量測量心臟整體功能，心肌應變隨著時間改變的程度稱為應變率。該參數(shù)能排除時間對形變程度的影響，因此，應變率較廣泛地用于評價左室功能。有研究證實，STI可以定量評價心肌缺血程度，縱向應變(LS)和徑向應變是冠心病早期心肌缺血的敏感指標，本研究選用縱向應變作為評價心肌收縮能力的指標[11]。

心室結(jié)構(gòu)功能常規(guī)評價參數(shù)LVEDV、LVESV、LVEF等，2D-STE可以多個方向反映心肌應變[12]，不受角度和心臟擺動的影響；也可以實現(xiàn)沿或垂直超聲束方向跟蹤[13]。3D-STE能對室壁的局部運動、左室形狀等復雜參數(shù)進行定量測量[14-17]。本研究應用2D-STE測量LS、GLS，應用3D-STE測量LVEDV、LVESV、LVEF等參數(shù)，結(jié)果顯示STEMI病人行急診PCI術后，MAS、BAS、BA、MA的LS在術后6個月與1個月比較差異無統(tǒng)計學意義；心尖段3節(jié)段(ApS、ApA、Apex)的LS差異均無統(tǒng)計學意義，這可能與心臟外膜血管走形，隨著LAD的走形向下，血管分支增多且管腔變細個[18]。手術后血管再通容易產(chǎn)生缺血再灌注損傷，使部分心肌細胞出血、水腫[19]，故恢復起來較為緩慢。如圖1所示心尖區(qū)域應變能力比基底段及中間段差，在術后1周，牛眼圖上可看到梗死或遠隔區(qū)域有反向運動，可能由于STEMI后心肌出現(xiàn)失同步運動[20]，梗死區(qū)運動可出現(xiàn)減弱、消失或矛盾運動，在非梗死區(qū)的室壁運動則可以出現(xiàn)暫時性減弱或正常或代償性增強。

術后1周的GLS、MLS與隨訪3次的LVEF均呈正相關性，MLS相關系數(shù)更高，說明GLS、MLS可以在早期預測STEMI病人遠期LVEF情況，尤其是MLS。PCI術后病人心室收縮功能逐漸改善，可能與術后心肌得到再灌注后、缺血受損的心肌細胞慢慢適應并逐漸恢復功能有關， 使左室重構(gòu)得到抑制和逆轉(zhuǎn)[21]， 從而改善了左室局部收縮功能。

左室重構(gòu)對術后恢復危險因素、及時識別左室重塑至關重要。本研究中重構(gòu)組MACE發(fā)生率高于未重構(gòu)組，但兩者差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于本研究樣本數(shù)太小，還需擴大樣本量進一步研究確定。

本研究使用新參數(shù)△LS節(jié)段來表示節(jié)段間應變能力的差別，發(fā)現(xiàn)△LS節(jié)段與LVEF不相關(相關系數(shù)為0.132，P>0.05)，可能由于△LS節(jié)段越大，局部區(qū)域應變差別較大，心室各節(jié)段收縮能力不一致，進而影響LVEF；△LS節(jié)段越小，節(jié)段間變化較小，局部節(jié)段LS可能均較差，且隨訪3次沒有明顯變化，△LS節(jié)段過高或者過低均提示心肌收縮能力的異常。分析△LS節(jié)段與左室重構(gòu)的關系，發(fā)現(xiàn)△LS節(jié)段在預測左室重構(gòu)中準確

性高于其他測量參數(shù)，推測△LS節(jié)段可作為預測左室重構(gòu)，甚至預后的參數(shù)。

MLS與LVEF的相關性比GLS更強，可預測病人在PCI術后早期恢復及預后情況?！鱈S節(jié)段作為一個新的參數(shù)，不僅可反映術后局部及整體收縮能力的變化，也可預測左室重構(gòu)及預后。