吞咽困難是中風(fēng)后假性延髓性麻痹的主要癥狀，是中風(fēng)的主要合并癥之一。目前認(rèn)為本病屬于中醫(yī)學(xué)“喑痱”“類噎膈”等疾病范疇。經(jīng)研究顯示，腦卒中急性期清醒病人吞咽困難的發(fā)生率為64%～90%[1]。吞咽困難增加誤吸的危險性，可造成肺部感染，脫水，甚至營養(yǎng)不良。感染及營養(yǎng)不良將延長急性期卒中病人的病程，增加死亡率[2]。同時，吞咽困難還會使病人出現(xiàn)抑郁、恐懼、焦慮等不良心理，從而使病人喪失戰(zhàn)勝疾病的信心，影響進(jìn)一步康復(fù)治療。中西醫(yī)對該病已經(jīng)進(jìn)行了大量的研究?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚沒有針對性的西藥治療方法，主要有康復(fù)訓(xùn)練和儀器康復(fù)，如作業(yè)訓(xùn)練治療、物理電刺激療法、冰棒刺激咽部等，盡管進(jìn)行了大量的研究，目前仍缺乏客觀有效的治療手段。中醫(yī)學(xué)方面，針刺治療效果確切，是目前最有前景的治療方法。為探索針刺領(lǐng)域新的取穴方法和治療思維，進(jìn)而提高療效。本課題組進(jìn)行了相關(guān)的研究工作，現(xiàn)將研究成果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月—2019年8月于秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦病科門診及住院治療的缺血性中風(fēng)吞咽困難(假性延髓性麻痹)病人83例，符合中風(fēng)病及假性延髓性麻痹的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合科研設(shè)計條件的病人。隨機分成治療組(42例)和對照組(41例)。兩組在病情程度、年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較(±s)

注：兩組各項比較，P>0.05。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]；②中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或核磁共振(MRI)證實為缺血性腦血管病，病灶為雙側(cè)；②年齡40～80歲，性別不限；③無意識障礙，能交流及配合治療；④洼田飲水試驗評價Ⅲ級以上；⑤無針刺禁忌證。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并認(rèn)知障礙、精神障礙、感覺性失語及其他因素不能配合檢查和治療者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。

1.2 治療方法 基礎(chǔ)治療：依據(jù)中國腦血管病防治指南原則，兩組病人均給予規(guī)范的內(nèi)科藥物治療。兩組均采取常規(guī)中風(fēng)病相關(guān)針刺治療，如百會、印堂、風(fēng)池(雙)、完骨(雙)、天柱(雙)、肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陰陵泉等。

1.2.1 治療組 在上述治療基礎(chǔ)上，加用三部開竅利咽針刺法配合辨證取穴治療。

主穴：舌體、海泉、咽后壁、上廉泉、上夾廉泉。

操作方法：先囑病人張口，以蒼龍擺尾手法點刺舌面；再以靈龜探穴手法點刺舌尖；再囑病人抬高舌體，暴露舌下，避開舌系帶，先以金雀拾米手法點刺舌下；再以白蛇吐信手法將針沿海泉穴向舌根方向快速刺入0.5～1.0寸，此穴不施手法，不留針；再刺咽后壁，囑病人張口，輕輕按壓舌根，暴露咽部，用4寸芒針點刺咽后壁，左右各3下，以誘發(fā)嗆咳或咽喉肌肉運動為佳；后刺上廉泉，針尖向舌根方向斜刺1.0～1.5寸，捻轉(zhuǎn)瀉法，以針感傳至咽喉部為佳；最后刺雙側(cè)上夾廉泉，方法與上廉泉相同。上廉泉、上夾廉泉均留針30 min。

辨證取穴：風(fēng)火上擾者加太沖、太溪等；風(fēng)痰瘀阻者加豐隆、陽陵泉等；痰熱腑實者加大椎、豐隆等；陰虛風(fēng)動者加太溪、三陰交等；氣虛血瘀者加氣海、血海等。依虛實以補瀉，留針30 min。每日施針1次，7 d為1療程，共觀察2個療程。

臨床病例觀察人員均選取具有5年以上針刺臨床經(jīng)驗醫(yī)師，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，要求針刺手法、量度、效度基本一致。

1.2.2 對照組 采取與治療組相同的基礎(chǔ)治療。療程與治療組相同。

1.3 療效評價與觀察指標(biāo) 分別于治療前及治療2周后由同一位經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)生評定洼田飲水試驗、吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)、改良的Barthel量表(MBI)等。

1.3.1 吞咽功能評價 采用洼田氏飲水試驗，病人端坐位，飲下30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。Ⅰ級為能順利1次咽下；Ⅱ級為分2次以上，能不嗆咽下；Ⅲ級為能1次咽下，但有嗆咳；Ⅳ級為分2次以上咽下也有嗆咳；Ⅴ級為全量咽下困難，頻頻嗆咳[4]。痊愈：攝食、吞咽能力正常，飲水無嗆咳，洼田飲水試驗達(dá)Ⅰ級；顯效：能基本上經(jīng)口進(jìn)食，飲水偶有嗆咳，洼田飲水試驗達(dá)Ⅱ級或治療后提高3級；有效：能部分經(jīng)口進(jìn)食，飲水嗆咳，需靜脈補充營養(yǎng)，洼田飲水試驗達(dá)Ⅲ級，或治療后提高2級；無效：治療后病情無明顯變化，洼田飲水試驗達(dá)Ⅳ級或以上，或治療前后洼田飲水試驗評級無變化。

1.3.2 生活質(zhì)量評價 ①通過SWAL-QOL評分對病人生活質(zhì)量進(jìn)行評價[4]，該量表由11個維度(社會交往、睡眠、疲勞、心理健康、語言交流、心理負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時間等)共計44個條目構(gòu)成，每個條目采取5級評分法(1～5分)進(jìn)行評價，得分越高表示病人生活質(zhì)量越好。②運用MBI對病人日常生活能力進(jìn)行評估。

1.3.3 不良情況觀察 包括誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組洼田飲水試驗療效 治療后兩組洼田飲水試驗評價均有效，治療組總有效率為95.24%，顯效率為69.05%，對照組總有效率78.05%，顯效率36.59%。治療組總有效率、顯效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組洼田飲水試驗療效評價 單位：例(%)

與對照組比較，①P<0.05。

2.2 兩組治療前后SWAL-QOL、MBI評分比較 兩組治療前SWAL-QOL及MBI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療前后SWAL-QOL、MBI評分組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后SWAL-QOL、MBI評分組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組在改善SWAL-QOL、MBI評分方面均優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 兩組治療前后SWAL-QOL、MBI評分比較(±s) 單位：分

與本組治療前比較，①P<0.05：與對照組治療后比較，②P<0.05。

2.3 安全性觀察 治療過程中兩組病人均無不良事件發(fā)生。

3 討 論

假性延髓性麻痹是由于雙側(cè)大腦皮層或皮質(zhì)腦干束損傷，導(dǎo)致上運動神經(jīng)元性舌咽、迷走和舌下神經(jīng)癱瘓，臨床表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等[5]。吞咽困難是假性延髓性麻痹的主要表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)醫(yī)籍中早有記載，清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》云：“中臟者，病在里，多滯九竅”，《奇效良方》云：“喑痱之狀，舌喑不能語，足廢不能用”。綜合古今研究認(rèn)為，本病涉及肝、脾、腎、腦、任督二脈，以肝腎不足、氣血虧虛為本，風(fēng)火相煽、瘀血內(nèi)停、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)。風(fēng)痰瘀血痹阻腦絡(luò)、舌本，窒塞咽喉，關(guān)竅不利，神機失用，而發(fā)為本病，治療以調(diào)整臟腑虛實治其本，化痰熄風(fēng)通絡(luò)治其標(biāo)。

假性延髓性麻痹所致舌咽部肌肉運動障礙，局部康復(fù)以恢復(fù)舌咽部肌肉功能為治療的主要環(huán)節(jié)。但是，因為舌咽部解剖結(jié)構(gòu)特殊，治療面臨的主要困難是病人很難如肢體功能鍛煉一樣去主動進(jìn)行舌咽部功能鍛煉，即使在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練，對于大部分病人，尤其是病情嚴(yán)重者，取得依從性較高的功能鍛煉也十分困難，因此，本病為中風(fēng)合并癥治療的難點。而針刺局部穴位，病人會不自主地出現(xiàn)舌部躲避運動，或者因為疼痛等針感而出現(xiàn)反復(fù)的舌體運動，針感同樣可以誘發(fā)咽腭弓和咽喉部肌肉的不自主運動。這種近似于強迫病人進(jìn)行舌咽部肌肉鍛煉與強迫四肢進(jìn)行功能訓(xùn)練或空咽訓(xùn)練的原理是一致的，這種訓(xùn)練對不能主動配合訓(xùn)練的病人更有實際意義，更具有實際操作的可行性。同時，針刺舌咽部穴位，可以從經(jīng)絡(luò)神經(jīng)方面促進(jìn)神經(jīng)反射弧的重新建立，促進(jìn)大腦對舌咽神經(jīng)支配的恢復(fù)。針刺治療與現(xiàn)代康復(fù)治療相比較，最大的優(yōu)勢在于對病人配合度的依賴程度降低，針刺可以使病人被動接受治療性的良性刺激，從而誘發(fā)神經(jīng)肌肉的主動康復(fù)性運動和鍛煉。

三部開竅利咽針刺法選穴精煉，特色鮮明，體現(xiàn)了循經(jīng)取穴與局部取穴的整體辨證思維。針刺手法精準(zhǔn)，其中舌部刺法為全國名中醫(yī)武連仲教授所創(chuàng)制，臨床療效確切；同時，其他局部取穴及辨證取穴得到國家級名老中醫(yī)李淑榮主任中醫(yī)師及河北省名中醫(yī)張惠利主任中醫(yī)師的指導(dǎo)。舌針是武連仲教授治神針法的獨特組穴，是依據(jù)中醫(yī)理論，利用舌的器官特性及五臟六腑的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，針刺舌部以達(dá)到調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)氣血、治療疾病的一種針刺方法，治療中風(fēng)失語和吞咽困難療效確切[6]，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、開竅啟閉之功效，可以使舌體得到氣血濡養(yǎng)，增強舌的功能活動。上廉泉出于《新醫(yī)療法手冊》，為經(jīng)外奇穴，又名舌本，為任脈經(jīng)氣所發(fā)，是任脈與陰維脈交會之處，布有舌動脈、靜脈及舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)分支。針刺該穴具有利咽舒筋活絡(luò)的功效，主治舌強語蹇，各種舌下神經(jīng)癱瘓等。海泉穴出于《針灸大全》，為經(jīng)外奇穴，在口內(nèi)舌下系帶中點處，具有活絡(luò)開竅的功效，主治喉痹、舌緩不收等癥。三部者，舌體、舌下、咽喉也，具有調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、化痰逐瘀的作用，可以開舌竅、利咽喉，能夠明顯改善病人的吞咽功能，減輕飲水嗆咳。

三部開竅利咽針刺法是以局部取穴為主，直接針對中風(fēng)后吞咽困難的病位，雖含有循經(jīng)取穴之理，但仍以治標(biāo)為主。而辨證取穴，雖有化痰、熄風(fēng)、瀉火等治邪之分，但仍不失為周身臟腑整體調(diào)整之法，與局部取穴相比仍屬治本之道。此兩種取穴法標(biāo)本兼治，相輔相成，體現(xiàn)了整體觀念和辨證論治的中醫(yī)思維精華。本治療方法重點在局部取穴治療，配合辨證取穴，完全符合中風(fēng)后吞咽困難的病位臨床特點，能夠在臨床中收到滿意療效。