冠脈綜合征是由于多種因素引起冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮脂質(zhì)化，導(dǎo)致粥樣硬化斑塊形成，進(jìn)一步導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后狀況[1]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，血栓彈力圖(thrombelastogram，TEG)具有攜帶方便、操作簡(jiǎn)單快速等優(yōu)勢(shì)逐漸替代常規(guī)凝血檢查[2]。TEG有助于準(zhǔn)確反映血液高凝狀態(tài)，因而，在病情程度與治療效果的預(yù)測(cè)中具有重要意義。TEG參數(shù)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄具有預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。目前，關(guān)于冠脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈狹窄程度與TEG參數(shù)關(guān)系的臨床研究較為少見(jiàn)。本研究旨在明確TEG在冠脈綜合征冠狀動(dòng)脈狹窄發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用及其預(yù)測(cè)價(jià)值，以指導(dǎo)臨床上對(duì)于冠脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行早期干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年6月冠脈綜合征病人210例，其中男98例，女112例；年齡27～58歲；心肌梗死92例，不穩(wěn)定型心絞痛118例。根據(jù)Gensini評(píng)分將病人分為輕度組(0～30分，60例)、中度組(31～60分，100例)與重度組(>60分，50例)。3組病人在性別、年齡、病程、合并癥等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 全部病人均符合冠脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，臨床資料完整，病人及其家屬同意參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[5]血壓≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，具有重大外傷史或手術(shù)史，近期使用降脂、抗凝、抗血小板聚集等對(duì)觀察指標(biāo)有影響的藥物，合并主動(dòng)脈畸形、主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、主動(dòng)脈潰瘍、主動(dòng)脈夾層、大動(dòng)脈炎、肝腎功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心力衰竭、惡性腫瘤與精神性疾病等病人。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 全部病人均采用冠狀動(dòng)脈造影檢查，由3名以上的資深醫(yī)師嚴(yán)格按照Gensini評(píng)分系統(tǒng)[6]評(píng)定冠狀動(dòng)脈狹窄程度。①狹窄程度積分：對(duì)于單處冠狀動(dòng)脈狹窄最嚴(yán)重血管直徑100%、91%～99%、76%～90%、51%～75%、26%～50%、1%～25%分別評(píng)定為32分、16分、8分、4分、2分、1分；②狹窄部位積分：對(duì)于冠狀動(dòng)脈左主干( left main，LM)、左回旋支(left circumflex，LCX)近段、左前降支(left anterior descending，LAD)近段、LAD中段、LCX中遠(yuǎn)段、LAD遠(yuǎn)段、細(xì)小分支狹窄分別評(píng)定為5.0分、2.5分、2.0分、1.5分、1.0分、0.5分，Gensini總分=狹窄程度積分×狹窄部位積分。Gensini評(píng)分0～30分作為輕度組，Gensini評(píng)分31～60分作為中度組，Gensini評(píng)分>60分作為重度組。

1.3 檢測(cè)方法 入院時(shí)采用TEG 5000型凝血分析儀(美國(guó)Haemoscope公司)進(jìn)行TEG參數(shù)檢測(cè)。采集全血標(biāo)本2 mL，經(jīng)枸櫞酸鈉抗凝處理后于37 ℃、0.5 h內(nèi)將1 mL標(biāo)本注入含1%kaolin液的高嶺土配套試劑瓶中激活，再將標(biāo)本置于測(cè)定杯內(nèi)，注入340 μL標(biāo)本與20 μL氯化鈣(CaCl2)。經(jīng)4 ℃、45°旋轉(zhuǎn)，每周期持續(xù)10 s，經(jīng)扭力絲與自由懸針作用后將凝血塊機(jī)械阻抗改變記錄于計(jì)算機(jī)中，以時(shí)間作為橫坐標(biāo)，以凝血塊機(jī)械阻抗作為縱坐標(biāo)，繪制TEG圖像。計(jì)算最大血凝塊強(qiáng)度(maximum amplitude，MA)、MA后0.5 h血凝塊減少速率(LY30)、α角、反應(yīng)時(shí)間(reaction time，R值)、凝血塊形成時(shí)間(kinetics of clot development， K值)、綜合凝血指數(shù)(comprehensive index，CI)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度病人TEG參數(shù)(MA、LY30、α角、R值、K值、CI)的差異。采用Pearson相關(guān)性分析TEG參數(shù)與Gensini評(píng)分的關(guān)系，計(jì)算相關(guān)性系數(shù)(r)，r值范圍為(-1，+ 1)，當(dāng)r<0提示負(fù)相關(guān)，r值>0提示正相關(guān)，|r|=1提示完全線性相關(guān)，0.4≤|r|<1為顯著相關(guān)[7]。

2 結(jié) 果

2.1 各組TEG參數(shù)比較 與輕度組比較，中度組、重度組MA、LY30、α角、CI明顯增高，R值、K值明顯縮短(P<0.05)；與中度組比較，重度組MA、LY30、α角、CI明顯增高，R值、K值明顯縮短(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 各組TEG參數(shù)比較(±s)

與輕度組比較，①P<0.05； 與中度組比較，②P<0.05。

2.2 TEG參數(shù)與Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析 冠脈綜合征病人MA、LY30、α角、CI與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)性(P<0.05)，R值、K值與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 TEG參數(shù)與Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的冠狀動(dòng)脈狹窄是冠脈綜合征的主要病理特征，嚴(yán)重影響病人的生命健康。由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)化，平滑肌細(xì)胞異常增殖并向冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜遷移，造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，鈣質(zhì)沉著和纖維組織增生，引起冠狀動(dòng)脈壁變硬變厚，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄[8]。相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)，凝血功能障礙在冠狀動(dòng)脈狹窄中發(fā)揮重要的作用[9]。另有文獻(xiàn)證實(shí)，纖溶活性降低、血小板黏附增加、血液凝固在冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著非常重要的作用[10]。TEG通過(guò)采用圖形方式描記凝血過(guò)程，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全血在體外自凝血至血凝塊溶解的全過(guò)程，可準(zhǔn)確提示病人凝血過(guò)程期間各個(gè)環(huán)節(jié)的情況。TEG參數(shù)主要包括MA、LY30、α角、R值、K值和CI，主要反映血小板質(zhì)量、纖維蛋白原功能和凝血因子活性。既往對(duì)于TEG參數(shù)評(píng)價(jià)急性冠脈綜合征病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療效果的作用，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)改善冠脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈狹窄程度的研究較多[11-12]。但關(guān)于冠脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈狹窄程度與TEG參數(shù)的關(guān)系研究較少。

本研究將Gensini評(píng)分0～30分病人作為輕度冠狀動(dòng)脈狹窄組，Gensini評(píng)分31～60分病人為中度冠狀動(dòng)脈狹窄組，Gensini評(píng)分>60分為重度冠狀動(dòng)脈狹窄組，結(jié)果顯示，隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度的加重，冠脈綜合征病人MA、LY30、α角、CI呈逐漸增高的傾向，且與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)；R值、K值呈逐漸降低的傾向，且與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。TEG的主要參數(shù)及其意義：①M(fèi)A主要受纖維蛋白與血小板共同作用，可反映纖維蛋白與血小板質(zhì)量、功能與數(shù)量，參考值為50～70 mm，MA增高提示血液高凝狀態(tài)，降低則提示血液低凝狀態(tài)。②LY30是指MA后30 min時(shí)振幅占MA的比例，參考值為0～7.5%，LY30增高提示血液高凝狀態(tài)。③α角主要反映凝血酶合成速度或凝血速度，參考值為53～72 deg，α角增高提示血液高凝狀態(tài)，降低則提示血液低凝狀態(tài)。④R值主要反映凝血因子活性，參考值為5～10 min，R值縮短提示血液高凝狀態(tài)，延長(zhǎng)則提示血液低凝狀態(tài)。⑤K值為血凝塊初始形成至達(dá)到一定程度所耗時(shí)，提示凝血塊形成速度，參考值為1～3 min，K值縮短提示血液高凝狀態(tài)，延長(zhǎng)則提示血液低凝狀態(tài)。⑥CI是指全血的綜合凝血狀態(tài)，其水平的增高提示血液高凝狀態(tài)[13-14]。因此，當(dāng)血液高凝狀態(tài)時(shí)，MA、LY30、α角、CI增高，而R值、K值縮短。本研究顯示，冠脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展與血液高凝狀態(tài)具有緊密的關(guān)系。當(dāng)血液高凝狀態(tài)時(shí)，纖維蛋白原和血小板活性不斷增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄，并隨著血液高凝狀態(tài)的加重，冠狀動(dòng)脈狹窄程度逐漸加重。有研究結(jié)果表明，與輕中度血管狹窄病人比較，重度者纖維蛋白原功能明顯增高[15]?？梢?jiàn)當(dāng)血液呈高凝狀態(tài)時(shí)，纖維蛋白原大量增殖分化，通過(guò)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)程度加重，促進(jìn)血凝塊與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，進(jìn)而導(dǎo)致血管狹窄程度不斷加重。目前，TEG由于操作簡(jiǎn)便及其操作結(jié)果可靠而逐漸應(yīng)用于血液高凝狀態(tài)的檢測(cè)，MA、LY30、α角、CI增高或R值、K值縮短成為預(yù)測(cè)血液高凝狀態(tài)所致冠狀動(dòng)脈狹窄程度的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

冠脈綜合征病人冠狀動(dòng)脈狹窄程度與TEG參數(shù)具有緊密的關(guān)系，TEG參數(shù)可作為預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的主要指標(biāo)。但由于凝血功能主要受高血糖與高血壓等因素的影響，上述因素容易啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血途徑，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄。因此，本研究盡量排除影響因素，以提高研究的客觀性與可靠性[16]。但本研究尚存在一定的不足之處，如樣本量較少，病程長(zhǎng)短不一，隨訪時(shí)間較短，從而導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差。因此，臨床上需結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷，以利于指導(dǎo)早期干預(yù)方案的制定，最終降低心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。