馬艷梅

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科 鄭州 450052

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，改良根治術(shù)是目前臨床最常采用的有效治療手段。術(shù)后科學(xué)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，對改善患側(cè)上肢功能具有積極意義[1-2]。選擇2018-01—2019-01間在我院接受乳腺癌改良根治術(shù)的180例患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理對改善患者上肢功能的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷且符合乳腺癌改良根治術(shù)指征。(2)單側(cè)病變。(3)預(yù)期生存時間>1 a。(4)患者知情并簽署同意書，隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神異常、認(rèn)知障礙或語言溝通障礙者。(2)嚴(yán)重心腦血管及呼吸、血液、免疫系統(tǒng)疾病者。(3)已發(fā)生轉(zhuǎn)移或有其他惡性腫瘤疾病。(4)患側(cè)有腋窩、胸壁手術(shù)史與外傷史等。采用盲抽法分為2組，每組90例。觀察組年齡28～61歲，平均41.28歲。TNM 分期：I期5例，Ⅱ期67例、Ⅲ期18例。對照組年齡30～60歲，平均42.12歲。TNM 分期：I期4例，Ⅱ期66例，Ⅲ期20例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法對照組行常規(guī)護(hù)理:密切關(guān)注患者生命體征，適當(dāng)抬高患側(cè)上肢促進(jìn)患肢引流。囑患者遵醫(yī)護(hù)人員要求術(shù)后第 7天、15天、1個月、2個月、3個月和6個月進(jìn)行徒手肌力綜合測定、上肢腫脹測量、患側(cè)上肢運(yùn)動耐力測試、皮瓣貼合及負(fù)壓引流情況等評估。指導(dǎo)患者進(jìn)行自我鍛煉，包括定期對肘部和肩部進(jìn)行適當(dāng)按摩，運(yùn)動上肢并配合做爬墻(兩腳分開與肩膀同寬，雙手貼墻與肩部齊平，雙手向上向下慢慢移動)、握拳、牽繩等動作。注意動作緩慢、輕柔，運(yùn)動幅度和時間應(yīng)循序漸進(jìn)，以不引起疼痛和勞累為宜。觀察組聯(lián)合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理：(1)準(zhǔn)備階段：術(shù)前l(fā)周制定漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理書面計劃并向患者及家屬進(jìn)行健康教育，使其熟悉漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理方法、目的、過程以及注意事項。出院時建立漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理微信或QQ群，出院后定期發(fā)放相關(guān)康復(fù)資料，同時設(shè)立專人擔(dān)任群主，按照個體差異原則為患者提供個體化咨詢[3]。通過視頻配合家庭訪視等措施動態(tài)監(jiān)督實施效果，及時了解患者的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練情況，及時調(diào)整訓(xùn)練方案，確?；颊哌\(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的依從性和遠(yuǎn)期運(yùn)動康復(fù)效果。(2)早期康復(fù)護(hù)理階段(術(shù)后1個月內(nèi))：全麻醒后即可開始讓患者主動和被動活動手指，5～6次/d，10～15 遍/次[4]。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者繼續(xù)活動手指并開始進(jìn)行握拳、屈腕動作，3～5 min/次，3～4次/d。注意后肩關(guān)節(jié)應(yīng)處于內(nèi)收位，避免外展上臂。術(shù)后第4天～1個月，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容增加屈伸前臂及體轉(zhuǎn)、抱肘、抬肩、聳肩運(yùn)動和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)手腕、握拳等，每隔3 d增加一個動作，由易到難，15 min/次，2次/d。(3)中期康復(fù)護(hù)理階段(術(shù)后第2～3個月)：指導(dǎo)患者逐漸加大訓(xùn)練難度與強(qiáng)度,包括伸展運(yùn)動(雙臂向前伸直，掌心相對，保持10 s，再緩慢上升雙臂，一共做3次)、擴(kuò)胸運(yùn)動(雙手握拳，兩臂抬至胸口，向兩側(cè)用力伸展，重復(fù)3次)、體側(cè)運(yùn)動(雙腳保持與肩同寬，向上抬起左臂，左手通過頭部觸摸右耳，身體向右傾斜，反方向重復(fù)一次，一共做3次)、體轉(zhuǎn)運(yùn)動(左腳橫跨1步，手掌朝下，手臂側(cè)舉，上身向左旋轉(zhuǎn)90度，同時左臂在身體后部彎曲，手背貼腰，右臂在胸前水平彎曲，手掌向下，手指觸摸左肩，恢復(fù)正常站姿后重復(fù)一次相反方向。共進(jìn)行3次)。15～30 min/次，1次/d。(4)晚期康復(fù)護(hù)理階段(術(shù)后第4～6個月)：指導(dǎo)患者可跟隨第八套廣播體操的指令做相應(yīng)動作，也可行劃船、打乒乓球等體育運(yùn)動，20～30 min/次，1～2次/d。

1.3評價指標(biāo)(1)采用上肢功能運(yùn)動評估量表(WMFT)[5]評估2組患者護(hù)理前、后的上肢功能運(yùn)動，滿分5分，分值與患者上肢運(yùn)動能力成正比。(2)皮下積液、上肢水腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

護(hù)理干預(yù)前2組WMFT評分差異不顯著(P>0.05)；護(hù)理干預(yù)6個月后2組WMFT評分與干預(yù)前均有明顯改善，觀察組的改善情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。觀察組術(shù)后發(fā)生皮下積液2例,上肢水腫1例，皮瓣壞死1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%。對照組分別為12例、4例、3例和21.11%。2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.31，P<0.05)。

表1 2組患者WMFT評分比較分)

3 討論

乳腺癌術(shù)后實施功能鍛煉能促進(jìn)患側(cè)上肢血液循環(huán)及淋巴液回流，從而減輕疼痛和減少淋巴水腫的發(fā)生[5]，并可防止廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、瘢痕粘連等，利于肢體功能的恢復(fù)。術(shù)后常規(guī)護(hù)理的患肢訓(xùn)練對特定時期的訓(xùn)練頻率、強(qiáng)度和效果缺乏動態(tài)監(jiān)督和指導(dǎo)。部分患者雖被告知需要進(jìn)行功能鍛煉，但由于切口疼痛，擔(dān)心影響愈合，階段性鍛煉進(jìn)度和效果不明確，不利患肢功能的恢復(fù)，并增加局部水腫等并發(fā)癥的風(fēng)險。

漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理是以循序漸進(jìn)為基本原則，采取運(yùn)動強(qiáng)度和范圍逐漸由弱轉(zhuǎn)強(qiáng)的訓(xùn)練方式，分為早期、中期、晚期訓(xùn)練，難度與強(qiáng)度呈階梯式增加，并在出院后通過網(wǎng)絡(luò)平臺動態(tài)督導(dǎo)和及時了解患者的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練情況，科學(xué)調(diào)整訓(xùn)練方案，確保患者運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的依從性和遠(yuǎn)期運(yùn)動康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、WMFT均優(yōu)于對照組，并提示漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理可有效改善乳腺癌患者術(shù)后上肢運(yùn)動能力，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。但本研究納入樣本量較少，且未對患者進(jìn)行長時間隨訪，導(dǎo)致結(jié)果存在一定局限性，今后仍需大量樣本研究，以便進(jìn)一步證實結(jié)果的真實性。