辛占良

河南三門峽市陜州區(qū)婦幼保健院普外科 三門峽 472100

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療膽囊良性病變的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但相關(guān)研究指出，對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性結(jié)石性膽囊炎患者，LC術(shù)中仍有較高的膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)，主要因?yàn)槟懩已追磸?fù)發(fā)作可導(dǎo)致Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清，加之存在較多膽管和(或)血管解剖變異，術(shù)中易造成膽管損傷[2-3]。基于此，收集2018-09—2019-07間在我院接受LC治療的84例慢性結(jié)石性膽囊炎患者的資料，進(jìn)行回顧性分析，以比較Calot三角和后Calot三角解剖入路的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病史、臨床表現(xiàn)、術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果均符合慢性結(jié)石性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)順利完成LC，并經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診。排除：(1)血液系統(tǒng)疾病、免疫功能缺陷、重要器官功能嚴(yán)重障礙以及惡性腫瘤、精神障礙疾病。(2)存在腔鏡及相關(guān)麻醉的禁忌證。(3)中轉(zhuǎn)開腹的患者?；颊呔炇鹬橥鈺?。依據(jù)不同Calot三角解剖入路分為2組，各42例。三角組：男26例，女16例；年齡31～73歲，平均51.47歲。病程1～4 a，平均2.51 a。后三角組：男25例，女17例；年齡30～72歲，平均52.16 歲。病程1～5 a，平均2.63 a。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法后三角組行后Calot三角解剖入路LC：全身麻醉，患者取頭高腳低左側(cè)臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。于臍緣做1 cm切口，穿刺建立CO2氣腹、腹壓保持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔鏡，常規(guī)三孔法探查腹腔及膽囊粘連情況。明確Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系。抓鉗牽拉膽囊壺腹部向左上反轉(zhuǎn)。由膽囊底體交界處后緣，沿膽囊壺腹部、膽囊管至膽總管上段5 mm用電鉤切開漿膜層。精心解剖出后Calot三角內(nèi)的膽囊動(dòng)脈后支、副肝管等結(jié)構(gòu)，釋夾后超聲刀離斷。抓鉗向右下牽拉壺腹部，顯露前Calot三角。打開膽囊三角區(qū)漿膜層，溝通前、后Calot三角。明確肝總管、膽總管及膽囊管間的關(guān)系，分別游離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，釋夾后超聲刀離斷，常規(guī)切除膽囊。放置引流管，關(guān)閉切口。三角組行Calot三角解剖入路LC[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，及術(shù)后排氣時(shí)間。(2)術(shù)后24 h視覺模擬量表(VAS)評(píng)分?？偡?～10分。分值越高，疼痛越嚴(yán)重。(2)并發(fā)癥(膽瘺、切口感染、膽管損傷、腹腔感染)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果后三角組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間和24 h VAS評(píng)分均優(yōu)于三角組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率后三角組并發(fā)癥發(fā)生率低于三角組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]

3 討論

慢性結(jié)石性膽囊炎的特點(diǎn)是黏膜下和漿膜下的纖維組織增生及單核細(xì)胞浸潤(rùn)。隨著炎癥反復(fù)發(fā)作，膽囊壁逐漸增厚、瘢痕化，并與周圍組織和臟器致密粘連，不但導(dǎo)致膽囊失去功能，甚至癌變；而且給LC 造成極大困難，在開展LC的早期，甚至列為L(zhǎng)C的禁忌證[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷成熟，LC已成為臨床治療慢性結(jié)石性膽囊炎的常規(guī)術(shù)式。但不同入路方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率存在一定差異[7]。Calot三角入路受膽囊纖維化及Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清等因素影響，導(dǎo)致膽管損傷、膽瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高，不利于術(shù)后恢復(fù)。

近年來，我院對(duì)收治的慢性結(jié)石性膽囊炎患者，實(shí)施后Calot三角解剖入路LC，經(jīng)回顧性分析，其手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)效果，以及并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于采取Calot三角入路的LC。充分表明了后Calot三角解剖入路LC的可行性和安全性。其主要原因?yàn)椋?1)后Calot三角解剖入路對(duì)Calot三角區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示較為清晰，可準(zhǔn)確辨識(shí)肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)，減少膽管損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[8]。(2)后Calot三角解剖區(qū)域主要為疏松結(jié)締組織，較少有膽囊動(dòng)脈通過，故可減少術(shù)中出血量。(3)后Calot三角位置固定，利于分離，可增加腹腔鏡操作空間，有助于降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究?jī)H為回顧性分析，對(duì)Calot后三角解剖入路LC的效果尚有待于進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究，以提供更確切的數(shù)據(jù)。