王軍輝 華麗

河南舞陽縣人民醫(yī)院骨科 舞陽 462400

跟骨骨折多由高處墜落所致，對后關(guān)節(jié)面移位明顯的骨折、鳥嘴樣骨折，保守治療效果欠佳；若不及時實(shí)施開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，可引起足跟疼痛及踝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。收集2017-06—2019-05間在我院接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療的64例跟骨骨折患者資料，進(jìn)行回顧性分析，以比較改良經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口和L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組64例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：(1)均為閉合性骨折，并符合切開復(fù)位內(nèi)固定的指征。(2)無踝部外傷手術(shù)史、足部與踝部骨折史，以及下肢靜脈曲張和手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。(2)隨訪時間≤6個月。將納入的64例患者依據(jù)不同實(shí)施入路均分為2組。對照組：男20例，女12例；年齡21～76歲，平均42.26歲。墜落傷23例，交通事故傷9例。受傷至手術(shù)時間4～11 d，平均7.35 d。觀察組：男21例，女11例；年齡20～78歲，平均42.87歲。墜落傷22例，交通事故傷10例。受傷至手術(shù)時間4～12 d，平均7.47 d。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2方法對照組采用L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：硬膜外麻醉，仰臥位，患肢上止血帶。沿外踝與跟腱間做切口，經(jīng)跟骨體中點(diǎn)弧形延伸至第5跖骨基底。逐層切開達(dá)跟骨骨面，游離全厚皮瓣，充分顯露距下、跟骰關(guān)節(jié)，以及跟骨周圍的解剖結(jié)構(gòu)。撬撥恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨寬度、高度。C型臂X線機(jī)透視滿意后，放置鋼板螺釘固定。沖洗創(chuàng)面、置負(fù)壓引流，加壓包扎。觀察組采用改良經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)：硬膜外麻醉，仰臥位，患肢上止血帶。由外踝尖1 cm經(jīng)跗骨竇至骰骨近端做5 cm橫切口。銳性剝離腓骨長短肌腱鞘，并向下牽開，顯露跗骨竇、距下關(guān)節(jié)面。掀開跟骨外側(cè)壁，撬撥復(fù)位后關(guān)節(jié)面。跟骨結(jié)節(jié)下置入1枚3.5 mm斯氏針，向下后方牽引，恢復(fù)跟骨長度、高度，糾正跟骨內(nèi)外翻、增寬畸形。C型臂X線機(jī)透視滿意后，安裝小鋼板，鎖定螺釘固定，若骨折缺損大，予以植骨。沖洗創(chuàng)面、置負(fù)壓引流，加壓包扎。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)后第7天視覺模擬評分(VAS)、骨折愈合時間、術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。以VAS評估疼痛程度。評分越高，疼痛程度越高。以踝-后足評分系統(tǒng)(AOFAS)評估踝關(guān)節(jié)功能[4]，0～100分，優(yōu)>90分、良75～89分、一般50～74分、差<50分。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后第7天的 VAS評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間及術(shù)后第7天VAS評分比較

2.2骨折愈合時間、踝關(guān)節(jié)功能觀察組骨折愈合時間較對照組短、術(shù)后6個月踝關(guān)節(jié)功能評分較對照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組骨折愈合時間、術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

跟骨骨折多由高能量垂直暴力所致，多發(fā)于青壯年男性，可引起跟距關(guān)節(jié)面塌陷移位[5]。手術(shù)為臨床治療跟骨骨折的主要手段，治療目的是糾正Gissane、Bohler角畸形，恢復(fù)跟骨長度、高度[6]。L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為治療跟骨骨折的傳統(tǒng)術(shù)式，其術(shù)野顯露范圍廣，利于骨折復(fù)位。但距下關(guān)節(jié)面術(shù)中顯露不充分，且創(chuàng)傷大，易引起跟骨外側(cè)動脈、腓腸神經(jīng)損傷，使跟骨血運(yùn)受到影響，并發(fā)癥多，不利于骨折愈合。而改良經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中，可清晰顯露跟骨后關(guān)節(jié)面及外側(cè)壁，可有效糾正跟骨長度和高度畸形，恢復(fù)正常的Gissane、Bohler角；且創(chuàng)傷小、神經(jīng)和血管損傷概率低，感染等并發(fā)癥少，有利于促進(jìn)骨折愈合[7]。

近年來，我院對收治的64例跟骨骨折患者分別實(shí)施改良經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。通過分析、比較，結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的手術(shù)時間相仿，但前者術(shù)后第7天的 VAS評分、骨折愈合時間，以及術(shù)后6個月的踝關(guān)節(jié)功能等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于后者，與有關(guān)研究[8]的結(jié)果一致。

通過本研究，我們體會到改良經(jīng)跗骨竇微創(chuàng)小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是安全、可行的。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、把握手術(shù)時機(jī)、規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作的前提下，應(yīng)作為跟骨骨折手術(shù)的首選入路方法。