陶國建 禹業(yè)廷

河南泌陽縣第三人民醫(yī)院肛腸科 泌陽 463700

直腸肛管周圍膿腫是指肛管直腸軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生的急性化膿性感染所形成的膿腫，感染源多來源于開口于肛竇的肛腺，是肛腸科的常見病之一。其中肛周膿腫和坐骨肛管間隙膿腫最為常見，主要表現(xiàn)為肛周持續(xù)性脹痛或跳動性疼痛，后者可伴有排尿困難、里急后重，以及全身感染癥狀。一旦明確診斷，應(yīng)予以手術(shù)治療，手術(shù)方式因膿腫的位置不同而異[1-2]。選取2016-06—2019-05間在我科接受手術(shù)的86例直腸肛管周圍膿腫患者，對其臨床資料進行回顧性分析，以比較Ⅰ期根治術(shù)與切開引流術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本組86例患者均依據(jù)癥狀、體征和直腸內(nèi)超聲檢查結(jié)果確診[3-4]。排除：(1)非特異性疾病(結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等)引起的膿腫。(2)肛門形態(tài)或功能異常、心肝腎等重要臟器功能嚴重障礙、直腸腫瘤、肛門直腸尖銳濕疣，以及精神疾病患者。患者均簽署知情同意書，依據(jù)術(shù)式不同分為2組，各43例。對照組：男30例，女13例；年齡26～68歲，平均45.56歲；病程3～14 d，平均5.26 d。肛周膿腫26例，坐骨肛管間隙膿腫17例。觀察組：男29例，女14例；年齡25～69歲，平均45.66歲；病程2～15 d，平均5.24 d。肛周膿腫27例，坐骨肛管間隙膿腫16例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法[5-6]對照組行切開引流術(shù)：腰麻，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。在波動最明顯處或超聲提示膿腫距皮膚最淺處，經(jīng)與肛門呈放射狀的切口依次切開進入膿腔。示指鈍性分開膿腔內(nèi)的間隔，排出膿液(留取膿液進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗)。依次以雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔。在膿腔內(nèi)放置紗條壓迫止血和引流，術(shù)后48 h取出，開放創(chuàng)面。術(shù)后抗感染治療4～5 d，每日中藥熏洗、坐浴(女性患者避免坐浴)，保持創(chuàng)面清潔，直至創(chuàng)面愈合。觀察組行一次性根治術(shù)：膿腫的切開、腔內(nèi)間隔的打開及膿液排出的方法同對照組。膿液完全排出、刮匙徹底刮除腔內(nèi)的壞死組織后，依次以雙氧水和生理鹽水反復(fù)將膿腔沖洗干凈。一手持探針進入膿腔，另一手示指伸入肛管、直腸內(nèi)引導(dǎo)探針找到內(nèi)口。對于肛周膿腫，可沿探針將內(nèi)口切開，修剪切緣；對于坐骨肛管間隙膿腫，則實施橡皮筋掛線治療。其他處理方法同對照組。

1.3觀察指標及效果評價術(shù)后隨訪6個月，比較2組的創(chuàng)面愈合時間、形成瘺管率和治療效果。治愈：癥狀消失，創(chuàng)面愈合，無瘺管形成。有效：癥狀消失，創(chuàng)面愈合，但形成瘺管，需再次行肛瘺手術(shù)。無效：創(chuàng)面未愈合，膿腫反復(fù)發(fā)作，癥狀未改善?？傆行?顯效率+有效率[7]。

2 結(jié)果

2.1創(chuàng)面愈合時間及形成瘺管率觀察組創(chuàng)面愈合時間為(16.24±3.18)d，對照組為(28.58±3.45)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=17.245，P=0.000)。觀察組形成瘺管率為9.39%(4/43),對照組為93.02%(40/43)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=60.312，P=0.000)。

2.2治療效果觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組總有效率比較

3 討論

肛周膿腫和坐骨肛管間隙膿腫是最為常見的肛腸疾病，分別占直腸肛管周圍膿腫的48%和25%[4]。依據(jù)患者的癥狀和體征診斷并不困難，直腸內(nèi)超聲檢查有助于確定膿腫的部位、大小及距體表的深度，對制定手術(shù)方案和切開引流術(shù)后有無膿液殘留有較大的診斷價值。若不及時干預(yù)，膿腫可向周圍組織間隙擴大，甚至膿液蔓延到坐骨直腸窩、膀胱、陰道等部位，不但可加重病情，而且可形成高位復(fù)雜性肛瘺，增加治療的困難性，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。故一旦明確診斷，應(yīng)盡早實施切開引流術(shù)，從而迅速控制感染[8]。

傳統(tǒng)膿腫切開引流術(shù)可在局麻下施術(shù)，方法簡單易行，能夠充分引流膿液，迅速緩解疼痛等癥狀；而且不會損傷肛管括約肌，有利于保護肛門的控制排便功能。但其屬于非根治性手術(shù)，因此術(shù)后有較高的膿腫復(fù)發(fā)率和肛瘺形成率。往往需要再次手術(shù)甚至多次手術(shù)，極大增加了患者的疼痛和經(jīng)濟負擔。故隨著臨床經(jīng)驗的積累和手術(shù)技術(shù)的提升，Ⅰ期根治術(shù)已在臨床廣泛開展。其主要術(shù)式為膿腫切開引流、Ⅰ期瘺管切開(除)術(shù)或掛線術(shù)。其優(yōu)勢為可Ⅰ期治愈，不會形成瘺管，因此無須二次手術(shù)[9]。

我們收集近了年來在我科接受手術(shù)的86例直腸肛管周圍膿腫患者的臨床資料，通過回顧性分析，結(jié)果顯示，Ⅰ期根治術(shù)患者的創(chuàng)面愈合時間、形成瘺管率,以及總有效率均優(yōu)于單純切開引流術(shù)的患者。充分表明了Ⅰ期根治術(shù)的有效性和可行性。臨床實踐中我們體會到，為保證Ⅰ期根治術(shù)的治療效果，需注意：(1)術(shù)前經(jīng)超聲和直腸超聲檢查，準確確定膿腫的部位、大小及距體表的深度，穿刺抽出膿液后再實施切開引流。抽出的膿液送細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。(2)肛周膿腫位置表淺，可行放射狀切口；坐骨肛管間隙膿腫位置稍深，應(yīng)距肛緣旁3 cm左右盡可能靠近內(nèi)側(cè)作前后方向的切口，以避免損傷肛管括約肌。(3)膿腫切開后，需用示指鈍性分開膿腔內(nèi)的間隔，以利于充分引流。(4)尋找到內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，故必須明確內(nèi)口位置。但如果尋找內(nèi)口困難，切忌應(yīng)用探針盲探，以免造成假道使感染擴散。(5)術(shù)后抗生素預(yù)防感染5～7d，每日中藥熏洗坐浴(女性患者僅采用熏洗)，有利于創(chuàng)面清潔和愈合。