李彥昭

鄭州市第六人民醫(yī)院(河南省傳染病醫(yī)院) 鄭州 450000

對保守治療無效，四肢麻木無力、僵硬、雙足踩棉花感，束帶感，雙手精細(xì)動(dòng)作障礙，以及Hoffmann、Babinski征陽性的脊髓型頸椎病(CSM)患者應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療[1]。我院是傳染病?？漆t(yī)院，收治有艾滋病患者，其中伴CSM的患者經(jīng)過長時(shí)間抗病毒藥物治療后，病情相對穩(wěn)定，但CSM的癥狀得不到控制。收集2015-01—2019-06間我院收治的38例CSM的艾滋病患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)(ACDF)與頸后路椎板切除單開門減壓術(shù)(CLF)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本組38例患者中，男28 例，女10例；年齡42～65歲，平均51.65歲。均依據(jù)癥狀、體征及X線片、三維CT和MRI影像學(xué)檢查結(jié)果確診[2]。頸椎管狹窄部位于C3～7，頸椎管/頸椎體矢狀徑比值<0.75。均為艾滋病或艾滋病病毒攜帶者。雖經(jīng)抗病毒藥物治療病情相對穩(wěn)定，但實(shí)施骨科保守治療無效。將行ACDF的20例作為ACDF組，將行CLF的18例作為CLF組。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法[3-4]

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)影像學(xué)檢查：行頸椎過伸、過屈側(cè)位動(dòng)態(tài)X線攝片，確定責(zé)任椎體及目標(biāo)節(jié)段。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、丙肝、梅毒等常規(guī)檢查，及HIV、HIV抗體和免疫功能檢測。(3)提高患者的免疫功能：給予支持治療，使CD4+淋巴細(xì)胞總數(shù)恢復(fù)正常，CD4+/CD8+比值>1。(4)心理支持：與患者誠心進(jìn)行溝通，掌握患者的負(fù)性情緒及誘因，針對性予以疏導(dǎo)；動(dòng)員家屬、親朋好友，以及志愿者給予患者關(guān)心和幫助，使其感受到家庭、社會(huì)及親人溫暖，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

1.2.2 手術(shù)方法 2組均在全麻下施術(shù)。(1)ACDF組：取頸前右側(cè)胸鎖乳突肌與帶狀肌間責(zé)任椎體水平4～6 cm橫切口，逐層切開至責(zé)任椎體前。C臂X線機(jī)透視定位，切除目標(biāo)節(jié)段的椎間盤組織。椎間隙內(nèi)切植入自體髂骨，鎖接骨板固定。C臂X線機(jī)透視滿意后，縫閉切口。(2)CLF組：頸后8～12 cm 正中切口，逐層切開至椎板及側(cè)塊，咬除棘突過長部分，將側(cè)塊螺釘打入目標(biāo)節(jié)段的椎弓根，固定連接棒，切除目標(biāo)節(jié)段的單側(cè)椎板、同側(cè)黃韌帶。單開門減壓，將硬膜外粘連帶松解，小關(guān)節(jié)間植入自體髂骨，留置負(fù)壓引流，縫閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h 在頸托保護(hù)下坐起或床邊活動(dòng)。頸托固定保護(hù)3～4個(gè)月。靜滴甘露醇及地塞米松防止脊髓水腫。謹(jǐn)防發(fā)生感染和氣管水腫、喉頭水腫以及椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥。繼續(xù)應(yīng)用抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物。定時(shí)檢測患者血常規(guī)、肝腎功能以及CD4+淋巴細(xì)胞總數(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及效果評價(jià)(1) 術(shù)中出血量、手術(shù)、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。(2)依據(jù)疼痛程度數(shù)字評估量表(NRS)[5]評估術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的疼痛程度。分值為1～10分，分值越高表明疼痛越劇痛。采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)[6]評價(jià)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的負(fù)性情緒?？偡志鶠?00分，評分越高表明負(fù)性情緒越嚴(yán)重。(3)采用JOA評分法[7]評定患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的神經(jīng)功能。(4)術(shù)后12個(gè)月行頸椎X線攝片，評估手術(shù)椎體融合率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中出血量等指標(biāo)2組術(shù)中出血量、手術(shù)和住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2手術(shù)前后的NRS、SAS、SDS評分2組患者術(shù)后3個(gè)月VAS、SAS、SDS的評分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)，但ACDF組的改善效果優(yōu)于CLF組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)中出血量等指標(biāo)比較

表2 2組手術(shù)前后的NRS、SAS、SDS評分比較分)

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05

2.3手術(shù)前后的JOA評分2組術(shù)前JOA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后JOA評分均較術(shù)前提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4手術(shù)椎體融合率ACDF組術(shù)后1 a手術(shù)椎體融合率為95.00%(19/20)，CLF組為94.4%(17/18)，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，P=0.939)。

表3 2組患者手術(shù)前后JOA評分比較分)

3 討論

CSM是由于頸椎退變結(jié)構(gòu)壓迫脊髓或供應(yīng)脊髓的血管而引發(fā)的一系列癥狀，包括四肢感覺、運(yùn)動(dòng)、反射及二便功能障礙的綜合征[8]。艾滋病是由人類免疫缺陷病毒所致的嚴(yán)重傳染性疾病。我院系傳染病醫(yī)院，臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)艾滋病在得到有效控制后，部分并發(fā)CSM的患者常有頸肩、背部疼痛，肢體功能差等運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在藥物等保守治療效果不佳時(shí)，往往會(huì)引發(fā)焦慮、抑郁負(fù)性情緒導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，而需手術(shù)治療。

我們近年來對收治的38例CSM的艾滋病患者，在充分術(shù)前準(zhǔn)備及嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，分別實(shí)施ACDF和CLF。經(jīng)過3～6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，2組術(shù)中出血量、手術(shù)和住院時(shí)間無顯著差異，而且均有良好的VAS、SAS、SDS、JOA評分改善效果和手術(shù)椎體融合率，生活質(zhì)量等均較術(shù)前明顯改善。充分說明，手術(shù)對CSM的艾滋病患者是積極可行的。但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對頸椎間盤突出、椎體后緣增生骨贅突入椎管、頸椎后縱韌帶骨化壓迫脊髓，以及單節(jié)段受壓頸髓≤2個(gè)節(jié)段的患者，宜行ACDF。而對于黃韌帶硬化突入椎管壓迫頸髓、多階段椎管狹窄，以及混合因素導(dǎo)致頸髓受壓需行后路打開椎管減壓的患者，宜選用CLF。另外，要做好關(guān)于艾滋病圍手術(shù)期的治療和護(hù)理，尤其應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理和提高患者的免疫功能，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，以保證手術(shù)效果。