殷會(huì)詠

河南濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 濮陽 457000

高血壓腦出血是臨床常見的腦血管疾病，基底節(jié)區(qū)出血約占70%，致殘率、病死率較高，嚴(yán)重威脅患者的身心健康。手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓是目前治療高血壓腦出血的有效手段[1]。去骨瓣開顱術(shù)、顯微鏡小骨窗手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等均為臨床常采用的術(shù)式[2]。選取2018-02—2019-03間我院收治的98例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較去骨瓣開顱和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國腦出血診療指南(2014)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)經(jīng)頭顱CT確診為基底節(jié)區(qū)腦出血。出血量>30 mL，但尚未形成腦疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙及嚴(yán)重精神疾病者。(2)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形者?；颊呔炇鹬橥鈺?。將納入的患者根據(jù)手術(shù)方案不同分為2組，各49例。觀察組：男24例，女25例；年齡40～75歲，平均57.44歲。血腫量30～80 mL，平均52.51 mL。對(duì)照組：男27例，女22例；年齡41～76歲，平均58.41歲。血腫量30～85 mL，平均52.39 mL。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法術(shù)前予以降顱內(nèi)壓、預(yù)防感染，以及營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療。氣管插管全身麻醉，以CT掃描最大層面血腫為中心，于血腫距顱骨內(nèi)板最近處做體表標(biāo)記。觀察組行神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)[4]：取4 cm縱切口逐層切開，經(jīng)銑刀開直徑2 cm骨窗。避開皮層功能區(qū)，“+”剪開硬腦膜。以腦針穿刺探查血腫的方向、深度。循腦針穿刺路徑緩緩將神經(jīng)內(nèi)鏡和導(dǎo)鞘置入血腫腔。在內(nèi)鏡監(jiān)視下邊沖洗邊以吸引器清理各個(gè)角度的血腫。電凝出血點(diǎn)，止血紗覆蓋于血腫腔內(nèi)壁。置入引流管，將骨瓣回納，縫合切口。對(duì)照組采用去骨瓣開顱血腫清除術(shù)[5]：于額顳處做馬蹄形切口，常規(guī)去骨瓣開顱，直視下清理血腫，電凝血腫腔壁出血點(diǎn)，蓋覆止血紗布，置入引流管，縫合切口。2組均于術(shù)后48 h復(fù)查頭顱CT，顯示血腫清除理想，拔出引流管。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)切口長(zhǎng)度、骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及血腫清除率。(2)依據(jù)格拉斯預(yù)后評(píng)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)[6]，評(píng)價(jià)預(yù)后優(yōu)良率。Ⅰ：死亡。Ⅱ級(jí)：植物生存，僅存最小反應(yīng)。Ⅲ級(jí)：意識(shí)清醒，日常生活無法自理。Ⅳ級(jí)：能獨(dú)立生活。Ⅴ級(jí)：輕度缺陷，能正常生活。將Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)例數(shù)計(jì)入優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況觀察組皮膚切口長(zhǎng)度、骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均小(短)于對(duì)照組，血腫清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2GOS優(yōu)良率觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后GOS優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血是神經(jīng)外科的重癥之一，出血部位多位于基底節(jié)區(qū)。治療目的是迅速清除血腫、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫，以及改善預(yù)后和提升患者的生存質(zhì)量。去骨瓣開顱術(shù)、顯微鏡小骨窗手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等均為臨床常采用的術(shù)式[7]。去骨瓣開顱術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)，增加術(shù)后腦梗死、腦水腫概率，并發(fā)癥多，影響預(yù)后效果。顯微鏡小骨窗手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、快速降低顱壓、血腫清除完全等優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于血腫位置較深的基底節(jié)區(qū)出血，存在術(shù)野欠清晰、血腫顯露困難，以及止血不徹底等不足。

近年來，我院對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者實(shí)施神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，并與接受傳統(tǒng)去骨瓣開顱術(shù)的患者進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的切口長(zhǎng)度、骨窗大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率，以及GOS優(yōu)良率，均顯著優(yōu)于去骨瓣開顱術(shù)的患者。充分表明了神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的良好效果。其主要原因?yàn)閇8]：(1)通過小的皮膚切口、骨瓣和顱骨孔便可建立手術(shù)通道?？杀苊鉅坷X組織，有效緩解腦組織受壓狀態(tài)，改善腦灌注壓，降低顱內(nèi)壓，減少損害性化學(xué)物釋放，控制腦水腫。從而達(dá)到保護(hù)腦細(xì)胞，改善預(yù)后目的。(2)神經(jīng)內(nèi)鏡能清晰放大深部視野，利于直視下從各個(gè)角度進(jìn)行手術(shù)操作，便于完全清除血腫及發(fā)現(xiàn)、處理出血點(diǎn)，從而提高手術(shù)效率。

目前我們正在擴(kuò)大樣本量和繼續(xù)進(jìn)行隨訪，旨在為進(jìn)一步評(píng)價(jià)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的療效及適應(yīng)證范圍。