汪高磊 陳國鋒 王國鋒 楊學(xué)超

鄭州市第七人民醫(yī)院心外科九病區(qū) 鄭州 450000

房間隔缺損屬臨床常見先天性心臟病，由胚胎發(fā)育異常所致，可一定程度影響患者日常活動(dòng)，威脅其生命安全，需及時(shí)進(jìn)行有效手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)體外循環(huán)心臟直視修補(bǔ)術(shù)是目前臨床治療房間隔缺損的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，手術(shù)成功率高且效果良好，但易對患者機(jī)體造成較大損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者術(shù)后康復(fù)，臨床應(yīng)用具有局限性[2]。隨微創(chuàng)技術(shù)的不斷深入及普及，采用微創(chuàng)、安全的手術(shù)治療方案，減少患者機(jī)體損傷，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)已成為臨床研究的重要課題。本研究依據(jù)不同手術(shù)方案進(jìn)行分組，以探討經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)封堵術(shù)對房間隔缺損患者住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016-01—2019-06間我院收治的106例房間隔缺損患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 均經(jīng)心臟彩色超聲檢查確診。(2)房間隔缺損長徑<38 mm，缺損邊緣房間隔組織寬>3 mm。(3)無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 心臟瓣膜啟閉異常、肺動(dòng)脈狹窄。(2) 甲狀腺功能和其他內(nèi)分泌功能異常。(3) 凝血功能障礙、惡性腫瘤。本研究由我院倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。按手術(shù)方案不同分為2組，各53例。直視組：男29例，女24例；年齡13.0～17.5歲，平均15.17歲。房間隔缺損長徑15～37 mm，平均26.32 mm。心功能Ⅱ級42例，Ⅲ級11例。微創(chuàng)組：男28例，女25例；年齡12.5～17.0歲，平均14.88歲。房間隔缺損長徑15～36 mm，平均25.71 mm。心功能Ⅱ級41例，Ⅲ級12例。2組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法氣管插管全身麻醉，取仰臥位，墊高右胸部約30°，常規(guī)消毒、鋪巾。直視組采用傳統(tǒng)體外循環(huán)心臟直視修補(bǔ)術(shù)：于胸骨正中處作7cm縱切口，鋸斷胸骨并放置開胸器，打開心包。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果制備大小、形狀合適的自體心包片，以0.6%戊二醛浸泡。將心包懸吊，行升主動(dòng)脈荷包及插管，注射肝素鈉進(jìn)行全身肝素化，達(dá)到適宜激活全血凝固時(shí)間后打開體外循環(huán)。打開心臟及右心房壁，注意避開房室溝及竇房結(jié)。無菌生理鹽水沖洗浸泡后的心包片，以心包片連續(xù)縫合缺損，排凈左心房中氣體后縫合心臟切口。解除體外循環(huán)，嚴(yán)密止血，置入引流管，逐層縫合切口[3]。微創(chuàng)組采用經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)封堵術(shù)：經(jīng)口置入食管超聲探頭，明確房間隔缺損位置、大小，測出缺損與上腔靜脈、主動(dòng)脈后壁、尖瓣瓣環(huán)、肺靜脈距離，并根據(jù)數(shù)據(jù)選擇合適封堵器用無菌生理鹽水充分清洗后浸泡于肝素液中。于胸骨右側(cè)第4肋間作4 cm平行切口，切開右側(cè)心包并懸吊，充分暴露右心房壁，注射肝素鈉進(jìn)行全身肝素化。于右心房表面用滑線縫制雙荷包，將輸送鞘管于荷包中心穿過垂直置入右心房。超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)絲置入左心房，并沿導(dǎo)絲經(jīng)輸送鞘管將封堵器置入缺損處，并于右心房側(cè)穿備一根滑線作為保險(xiǎn)線。反復(fù)進(jìn)行推拉試驗(yàn)，使封堵器位置穩(wěn)定，缺損完全閉合，確認(rèn)無殘余分流后，退出輸送鞘管，觀察封堵器情況。若15 min內(nèi)未出現(xiàn)脫落，去除保險(xiǎn)線，結(jié)扎荷包線，嚴(yán)密出血，關(guān)閉心包后逐層縫合切口。觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與直視組相比，微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率微創(chuàng)組發(fā)生胸腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.89%(1/53)；直視組出現(xiàn)房性心律失常4例、胸腔積液3例、心包積液2例、術(shù)后感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.87%(10/53)。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.216，P=0.004)。

3 討論

房間隔缺損是一種常見的先心病，占先心病的10%～15%，一般在20歲左右出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為勞累后心悸、氣急、呼吸道感染，以及心力衰竭，目前外科手術(shù)仍為治療本病的主要選擇[4]。傳統(tǒng)體外循環(huán)心臟直視修補(bǔ)術(shù)是臨床治療房間隔缺損患者常用的方法，可一定程度降低病死率，但需依靠體外循環(huán)實(shí)施，手術(shù)時(shí)間較長，切口較大，易對患者機(jī)體造成不可逆性損傷，臨床應(yīng)用受限。近年來臨床所應(yīng)用的介入治療具有損傷小、無須體外循環(huán)等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)費(fèi)用高，且對患者年齡及體質(zhì)量有嚴(yán)格限制，無法在臨床中推廣應(yīng)用。經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)封堵術(shù)是將傳統(tǒng)體外循環(huán)心臟直視修補(bǔ)術(shù)與介入治療有機(jī)結(jié)合的新型手術(shù)方案，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)適應(yīng)證廣等特點(diǎn)，可充分發(fā)揮手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)彌補(bǔ)其不足[5]。臨床實(shí)踐表明，經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)封堵術(shù)可應(yīng)用于缺損長徑較大或年齡較小患者，手術(shù)適應(yīng)證較寬；直接在心臟表面實(shí)施手術(shù)操作，不損傷血管及其他組織，操作簡單，且具有較高安全性及準(zhǔn)確性[6]。

收集近年來我院收治的106例房間隔缺損患者，綜合分析其臨床資料，結(jié)果顯示，采用經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)封堵術(shù)治療的微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于采用傳統(tǒng)體外循環(huán)心臟直視修補(bǔ)術(shù)治療的直視組患者，并發(fā)癥發(fā)生率低于直視組患者。與林巍等[7]的研究結(jié)果一致。充分說明經(jīng)胸小切口非體外循環(huán)封堵術(shù)治療房間隔缺損，可顯著降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且可明顯縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，是一種簡單、快捷安全、可行的手術(shù)方式。