王雁軍 沈志玲 郭志朋 王文龍 肖建安 王青兵

河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院(安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院) 安陽(yáng) 455000

收集2010-01—2018-12 間在我院接受直腸癌前切除術(shù)的920例患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，以探討直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的原因和高危因素。

1 資料與方法

1.1一般資料本組920例患者，臨床資料完整。男601例，女319例；年齡22～87歲，平均65.24歲。腹腔鏡手術(shù)635例，開(kāi)放手術(shù)285例。行新輔助治療112例，未行新輔助治療808例。行預(yù)防性造口281例，未行造口639例。BMI指數(shù)≥28 kg/m2103例，<28 kg/m2817例。手術(shù)時(shí)間127～288 min，平均 135.26 min。504例腫瘤下緣距肛緣≥7 cm, 416例<7 cm。合并糖尿病116例，未合并糖尿病804例。394例腫瘤直徑≥5 cm，526例<5 cm。401例營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)NRS評(píng)分≥3分，519例<3分。

1.2方法全身麻醉，擴(kuò)肛6指。直腸癌前切除術(shù)的手術(shù)程序和質(zhì)量控制均參照有關(guān)文獻(xiàn)[1]實(shí)施。完成直腸乙狀結(jié)腸吻合后進(jìn)行直腸指檢和充氣試驗(yàn)。根據(jù)吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)決定是否進(jìn)行預(yù)防性回腸造口。吻合口后方放置多功能引流管。

1.3吻合口漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]符合以下任何一項(xiàng)就可以診斷為吻合口漏：(1) 吻合口后方放置的多功能引流管內(nèi)引流出糞樣物或氣體。(2)直腸指診可觸及漏口。(3) 經(jīng)多功能引流管用生理鹽水灌洗后，可見(jiàn)含有糞樣物的灌洗液由肛門(mén)溢出。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)影響因素中P<0.05 的影響因素進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1單因素分析結(jié)果920例患者中56例(6.1%)發(fā)生吻合口漏。性別(男)，BMI指數(shù)≥28 kg/m2，腫瘤下緣距肛緣<7 cm，合并糖尿病，腫瘤≥5 cm，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分，均是影響吻合口漏發(fā)生的因素。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤下緣距肛緣<7 cm，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分，是影響直腸癌前切除術(shù)吻合口漏的獨(dú)立因素。見(jiàn)表1。

表1 直腸癌術(shù)后吻合口漏單因素分析

3 討論

吻合口漏是直腸癌前切除術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為2.5%～10.5%，處理不當(dāng)可引起感染性休克甚至死亡；影響吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，如性別、高血壓、糖尿病、腫瘤最大直徑、腫瘤病理分期、患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、高齡及吻合口位置等[3]。本組單因素分析結(jié)果顯示，性別(男)，BMI指數(shù)≥28 kg/m2，腫瘤下緣距肛門(mén)括約距離<7 cm，合并糖尿病，腫瘤≥5 cm，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分，均是影響吻合口漏發(fā)生的因素。多因數(shù)分析結(jié)果顯示，腫瘤下緣距肛緣<7 cm，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分，是影響吻合口漏的獨(dú)立因素。其他因素并非吻合口漏的危險(xiǎn)因素，可能與納入研究的病例數(shù)量少有關(guān)。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，吻合口的位置與吻合口漏的發(fā)生有關(guān)，腫瘤下緣距肛緣越近，吻合口位置越低，血液供應(yīng)越差，吻合口漏的發(fā)生率隨之升高。在男性肥胖患者中，由于局部解剖空間狹小，視野欠佳，腫瘤位置越低，手術(shù)操作越困難，增加了吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，男性吻合口漏是女性的2.7倍[4]，與男性骨盆為漏斗狀，術(shù)野顯露不佳有關(guān)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良是吻合口漏的一個(gè)危險(xiǎn)因素。文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為39.6%～46.7%[5]，本組患者中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率43.6%，與有關(guān)研究的結(jié)果相近[6-7]。多因素分析結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)不良是吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立因素，提示臨床工作中應(yīng)注意圍手術(shù)期加強(qiáng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持，以期降低吻合口漏的發(fā)生率。本組患者中行預(yù)防性回腸造口的患者較未行預(yù)防性造口患者吻合口漏的發(fā)生率低，說(shuō)明預(yù)防性造口對(duì)降低吻合口漏的發(fā)生率有積極意義，這與有關(guān)研究的結(jié)果一致[8]。

總之，直腸癌前切除術(shù)吻合口漏的發(fā)生是多因素綜合影響的結(jié)果，有時(shí)是互為因果的關(guān)系。對(duì)合并多種危險(xiǎn)因素的患者要提前干預(yù)，爭(zhēng)取早診斷、早處理，將吻合口漏對(duì)患者的損害降到最低程度。