王麗輝

河南新鄭市中醫(yī)院 新鄭 451100

宮腔粘連是婦科發(fā)病率較高的一種疾病，以周期性腹痛、月經(jīng)量減少或閉經(jīng)、稽留流產(chǎn)、不孕等為臨床主要表現(xiàn)，對患者生殖功能及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是目前治療宮腔粘連的主流術(shù)式之一。但因術(shù)中不能修復(fù)損傷的子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致術(shù)后因出血及內(nèi)膜損傷等而影響治療效果和增加宮腔再粘連風(fēng)險(xiǎn)[1]?；仡櫺苑治?017-04—2019-03間于我院行TCRA術(shù)的64例宮腔粘連患者的臨床資料。旨在探討TCRA術(shù)后放置球囊支架與宮內(nèi)節(jié)育器預(yù)防宮腔再粘連的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料64例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)及專科檢查等均符合宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)和TCRA手術(shù)指征。(2)無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥及惡性腫瘤。排除：(1)因內(nèi)分泌及生殖器官畸形等所致的經(jīng)量減少或閉經(jīng)。(2)存在人工周期或手術(shù)治療的其他禁忌證。選取2017-04—2018-03間入院的32例患者作為對照組：年齡25～32歲，平均29.06歲；中度粘連22例，重度粘連10例。月經(jīng)量減少22例，閉經(jīng)3例，周期性下腹痛9例，繼發(fā)性不孕5例。既往宮腔操作史1～4次，平均2.28次。選取2018-04—2019-03間入院的32例患者作為觀察組：年齡24～32歲，平均28.62歲。中度粘連23例，重度粘連9例。月經(jīng)量減少21例，閉經(jīng)4例，周期性下腹痛8例，繼發(fā)性不孕4例。既往宮腔操作史1～4次，平均2.17次。2組患者的基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2治療方法[2-3]月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)行TCRA治療。術(shù)前8 h采用米索前列醇600 μg口服軟化宮頸。靜脈全身麻醉，患者取膀胱截石位。采用美國Stryker宮腔鏡器械，5%甘露醇作為膨?qū)m液。超聲引導(dǎo)下探查子宮方向及深度，膨?qū)m的同時(shí)將宮腔鏡插入宮腔。觀察病變位置、程度、子宮內(nèi)膜顏色及范圍等情況。如膜狀粘連可應(yīng)用宮腔鏡的尖端予以鈍性分離；對粘連緊密者以微型剪或電切分離，盡最大可能地恢復(fù)宮腔正常大小及形態(tài)，雙側(cè)輸卵管口清晰可見。對照組術(shù)畢宮腔放置宮內(nèi)節(jié)育器。觀察組則置入球囊子宮支架(美國庫克公司生產(chǎn))1個(gè)，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液3～5 mL充盈球囊，術(shù)后留置3 d后放出0.9%氯化鈉注射液。2組患者術(shù)后均給予抗菌藥物治療3 d預(yù)防感染。術(shù)后第2天開始人工周期輔助治療，口服戊酸雌二醇2 mg，3次/d，連續(xù)服用21 d。后10 d加服地曲孕酮10 mg，2次/d。共3個(gè)療程。1個(gè)周期治療后，月經(jīng)干凈后3～7 d，再次行宮腔鏡檢查，了解宮腔恢復(fù)情況，并取出宮內(nèi)節(jié)育器或球囊支架。

1.3觀察指標(biāo)(1)療效評價(jià)：宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見，周期性腹痛消失，月經(jīng)量接近正常，為治愈。宮腔形態(tài)基本正常，可見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口,但仍有部分粘連，周期性腹痛消失，月經(jīng)量接近或少于正常，為顯效。宮腔狹窄程度較術(shù)前無明顯改善，仍有周期性腹痛或消失，月經(jīng)較術(shù)前無改善，不適宜妊娠，為無效。治愈+顯效定義為有效。(2)術(shù)后出血量及3個(gè)月內(nèi)再粘連發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療效果觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組治療效果比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2術(shù)后出血量和再粘連率觀察組術(shù)后出血量和3個(gè)月后再粘連率均少于或低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者術(shù)后出血量和再粘連率比較

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜的修復(fù)需要經(jīng)過一段時(shí)間,其間如果受感染等因素的影響,很容易在修復(fù)過程中再次發(fā)生粘連。因此，TCRA術(shù)后預(yù)防宮腔再粘連是改善治療效果的關(guān)鍵措施。

宮內(nèi)節(jié)育器在TCRA術(shù)后預(yù)防再粘連中具有操作簡單，經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢。但受面積等限制,起到的物理屏障作用也較局限，子宮前后壁無法得到充分分離,導(dǎo)致宮角深處閉合,且后期取環(huán)操作對宮腔造成一定損傷,增加再粘連風(fēng)險(xiǎn)。球囊子宮支架由硅膠材料制成,主要由導(dǎo)管座、導(dǎo)管和球囊三部分組成,起支架作用的為球囊部分。通過向球囊內(nèi)注入一定量的生理鹽水使之呈梨形狀,符合子宮生理形態(tài),使球囊對子宮內(nèi)壁產(chǎn)生均勻的壓力,可減少過度壓迫內(nèi)膜導(dǎo)致組織壞死；且注液后球囊可發(fā)揮支架作用,促進(jìn)宮腔內(nèi)膜的良好修復(fù)；此外能沿球囊表面將子宮內(nèi)膜的出血充分引出體外，避免因?qū)m腔積血導(dǎo)致的局部組織機(jī)化、纖維化等形成，能夠預(yù)防再粘連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

本研究的結(jié)果顯示，對TCRA術(shù)后患者應(yīng)用球囊子宮支架術(shù)后出血量，以及再粘連的發(fā)生率及總有效率等指標(biāo)均顯著優(yōu)于使用宮內(nèi)節(jié)育器的患者。但球囊子宮支架亦有不足：(1)與宮內(nèi)節(jié)育器相比，應(yīng)用球囊子宮支架增加患者治療費(fèi)用；留置時(shí)間過長則生殖道上行感染的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。因此，留置時(shí)間臨床仍存在較大爭議。此外，亦有報(bào)道球囊子宮支架雖能夠降低宮腔再粘連的發(fā)生率，但并不能有效提高妊娠率[5-6]。因此，臨床應(yīng)結(jié)合患者自身?xiàng)l件和具體病情合理選擇。(2)目前關(guān)于宮腔內(nèi)放置物理屏障的臨床研究雖然已取得一定進(jìn)展，但離預(yù)期要求仍有較大差距[7]。因此，對TCRA術(shù)后患者在應(yīng)用球囊支架或?qū)m內(nèi)節(jié)育器等物理屏障方案的同時(shí)，應(yīng)聯(lián)合行人工周期和透明質(zhì)酸鈉、幾丁糖原等其他防粘連措施；并不斷探討相關(guān)材料作為載體等相關(guān)實(shí)踐和研究方法，從而有效提高預(yù)防再粘連的效果。