王建黨

河南上蔡縣人民醫(yī)院外科 上蔡 463800

急性壞疽穿孔性闌尾炎是普外科常見急腹癥之一，病情重、進展快，治療不及時，可引起闌尾周圍膿腫、彌漫性腹膜炎，甚則感染性休克等并發(fā)癥，對患者生命安全造成嚴重威脅。故一旦確診，應急診實施闌尾切除術。本研究通過對2016-02—2019-02間在我院接受闌尾切除術的70例急性壞疽性闌尾炎患者的臨床資料進行回顧性研究，以分析開腹闌尾切除術和腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy,LA)的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)均首次發(fā)病，均依據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲等影像學檢查結果確診，并經(jīng)術中所見及術后病理學檢查結果分型。(2)體溫≥38.5℃，白細胞計數(shù)≥12×109/L，中性粒細胞計數(shù)升高。(3)患者具簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)疾病者。(2)發(fā)病時間>72 h者。(3)闌尾周圍膿腫形成者。將2016-02—2017-02間行傳統(tǒng)開腹闌尾切除術的32例患者作為開腹組：男18例，女14例；年齡18～60歲，平均32.64歲。病程48～71 h，平均56.10 h。將2017-03—2019-02間行LA的38例患者作為腔鏡組：男22例，女16例；年齡19～60歲，平均33.12歲。病程49～70 h，平均55.30 h。2組患者基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性。

1.2方法[1-3]腔鏡組：氣管插管全麻，患者取頭高腳低位左傾10°～20°臥位。臍緣做1 cm切口穿刺建立CO2氣腹，腹壓維持13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar及腹腔鏡后探查，常規(guī)三開孔法施術。吸凈膿液，沿結腸帶尋找闌尾，無損鉗提起闌尾展開闌尾系膜。超聲刀分離、切斷闌尾系膜至根部。若闌尾根部組織充血水腫不明顯，距根部0.5 cm處以絲線雙重結扎后切斷，電凝殘端黏膜，不做荷包縫合。若闌尾根部組織嚴重充血水腫，或根部已壞疽穿孔，可用腔鏡直線切割縫合器將闌尾及其周圍少許的盲腸壁整體切除閉合。甲硝唑溶液、0.9%氯化鈉液徹底沖洗腹(盆)腔，留置引流管，排出CO2。可吸收線縫合各切口。予以開腹組患者實施傳統(tǒng)開腹闌尾切除術。2組術后均予以抗感染和對癥治療。

1.3觀察指標比較2組患者手術及術后胃腸功能恢復時間、鎮(zhèn)痛藥物使用率、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率等指標。

2 結果

2.1手術時間等指標2組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。腔鏡組術后胃腸功能恢復時間、鎮(zhèn)痛藥物使用率和住院時間均優(yōu)于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術時間等指標比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2術后并發(fā)癥腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術后并發(fā)癥比較

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

急性壞疽性闌尾炎患者常因腹腔污染程度重、闌尾壁水腫明顯，尤其是穿孔位于闌尾根部時，闌尾殘端處理難度較大等，給術后恢復帶來較大困難，故曾經(jīng)作為LA的禁忌證[4]。但諸多報道指出，傳統(tǒng)開腹闌尾切除術損傷大，術野局限，無法清晰探查和徹底沖洗腹(盆)腔。不僅容易形成腹腔膿腫等并發(fā)癥，且切口感染發(fā)生率高達5%～7%；尤其對于肥胖患者，因術中探查和定位闌尾困難性大，只得延長切口，增加手術時間，甚至可致二次手術治療，不利于患者術后順利恢復[5-6]。

近年來，隨著微創(chuàng)手術技術的不斷完善和術者的手術經(jīng)驗的積累，LA因具有以下主要優(yōu)勢，已廣泛應用于急性壞疽性闌尾炎的治療，并取得了滿意的效果。(1)術野清晰，有利于迅速定位闌尾位置，減少盲目探查及腸管牽拉。(2)在相對密閉環(huán)境下施術，能夠最大限度地縮短腸管在空氣中的暴露時間，從而減少對腸管的干擾。(3)手術空間大，能全面探查并徹底沖洗腹(盆)腔內(nèi)的膿液及滲出液。(4)切口小，且有Trocar保護，避免了切口與壞疽闌尾及膿液的接觸，明顯降低術后切口感染、腹腔膿腫形成，以及腸梗阻的發(fā)生風險[7]。我們的研究結果亦顯示，實施LA患者術后胃腸功能恢復時間等各項指標均顯著優(yōu)于行開腹闌尾炎切除術的患者，臨床效果肯定。

畢竟急性壞疽性闌尾炎實施急診LA的風險較高，故應注意：(1)嚴格掌握手術適應證和具有熟練的鏡下縫合、結扎技術；更要具備較強的責任心和足夠的耐心。(2)根據(jù)闌尾壁及盲腸壁充血水腫的程度、穿孔的部位不同，采用不同的方法處理闌尾殘端[8]。本研究中我們對3例闌尾根部組織嚴重充血水腫，或根部已壞疽穿孔的患者，采用腔鏡直線切割縫合器將闌尾及其周圍少許的盲腸壁整體切除閉合，無1例術后發(fā)生腸瘺。(3)為防止術后形成腹(盆)腔膿腫，和腹膜對毒素的吸收，應對腹(盆)腔腹腔徹底沖洗并放置引流管。但對于闌尾壞疽穿孔形成局限膿腫患者，則用濕紗布將其蘸盡即可，慎行腹腔沖洗,以免引起炎癥擴散[9]。

綜上所述，對急性壞疽性闌尾炎實施LA治療，患者術后恢復快、并發(fā)癥少，是安全、可行的手術方式。但須嚴格掌握手術指征和規(guī)范進行手術操作。