朱新雷

河南鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院骨科 鎮(zhèn)平 474250

不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折多見(jiàn)于受高能量損傷的年輕患者，以及骨質(zhì)疏松老年患者[1-2]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定為治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折常用術(shù)式。選取2016-11—2018-12間我院收治的94例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較掌側(cè)入路和背側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組94例患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)X線檢查明確診斷。(2)均行切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。(3)隨訪時(shí)間≥1a。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折及合并神經(jīng)損傷。(4)凝血功能障礙、心肝腎功能?chē)?yán)重異常。A3 型12例，B2型 10例，C2型 34例，C3型 38例。根據(jù)不同手術(shù)入路分為2組，各47例。對(duì)照組：男28例，女19例；年齡20～69歲，平均38.57歲。交通事故傷16例，高處墜落傷9例，跌傷22例。觀察組：男29例，女18例；年齡19～70歲，平均39.24歲。交通事故傷17例，高處墜落傷7例，跌傷23例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究均獲院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法臂叢阻滯麻醉，患肢上止血帶，實(shí)施切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。(1)觀察組經(jīng)掌側(cè)入路：取橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌腱間行6 cm縱切口，逐層切開(kāi)，橈動(dòng)脈牽向橈側(cè)，橈側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，骨膜下剝離，顯露骨折端。清除斷端內(nèi)的軟組織和血腫，實(shí)施復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視顯示尺偏角、掌傾角、橈骨長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面平整滿意后，細(xì)克氏針臨時(shí)固定，骨缺損處植骨。置入鎖定鋼板螺釘固定。再次透視，確認(rèn)鋼板位置、螺釘長(zhǎng)度合適，將細(xì)克氏針拔除，修復(fù)旋前方肌。松止血帶，止血，逐層縫合切口。(2)對(duì)照組采用背側(cè)入路：沿橈骨縱軸自腕背側(cè)向近端做6 cm切口。由橈側(cè)腕短伸肌與拇長(zhǎng)伸肌間進(jìn)入骨折端。復(fù)位、鋼板內(nèi)固定方法同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)前、術(shù)后的尺偏角、掌傾角。(2)術(shù)后1 a依據(jù)Mcbridgi評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)腕關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度、功能、握力進(jìn)行評(píng)定：>90分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為差。(3)術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1尺偏角、掌傾角2組患者術(shù)后的尺偏角、掌傾角均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組尺偏角、掌傾角、橈骨高度比較

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05

2.2關(guān)節(jié)功能2組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)，分]

2.3并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，該部位系密質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，一旦外傷容易發(fā)生骨折[4]。若為關(guān)節(jié)面移位>2 mm的粉碎性骨折，或橈骨縮短>5 mm，尺偏角、掌傾角均超出正常范圍(21°～25°、10°～15°)[5]則為不穩(wěn)定性骨折。手法復(fù)位外固定存在畸形愈合、手指僵硬、Sudeck骨萎縮等并發(fā)癥，故臨床多采用手術(shù)治療[6]。鎖定鋼板內(nèi)固定為常用術(shù)式，但手術(shù)入路尚未達(dá)成共識(shí)[7]。

背側(cè)入路需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，易引起關(guān)節(jié)囊攣縮，影響腕關(guān)節(jié)屈曲功能；加之背側(cè)為應(yīng)力側(cè)，易發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)；同時(shí)，鋼板放置于伸肌腱下方，影響伸肌肌腱滑動(dòng)，易引起肌腱磨損，甚至斷裂。與背側(cè)入路比較，掌側(cè)入路的主要優(yōu)勢(shì)有：(1)僅切開(kāi)旋前方肌，由肌間隙進(jìn)入術(shù)區(qū)，可避免鋼板對(duì)肌腱的磨損，降低伸肌肌腱炎的發(fā)生概率。(2)掌側(cè)為張力側(cè)，有助于牢固固定和避免內(nèi)固定物松動(dòng)。(3)掌傾角的存在可防止螺釘置入關(guān)節(jié)間隙，避免因橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的并發(fā)癥[8-9]。

我們回顧性分析了近年來(lái)在我院接受鎖定鋼板內(nèi)固定治療的94例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，結(jié)果顯示，兩種入路手術(shù)均顯著改善了患者的尺偏角、掌傾角，而且關(guān)節(jié)優(yōu)良率無(wú)顯著差異。但掌側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥顯著少于背側(cè)入路。充分表明了掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定的效果和安全性。需注意，掌側(cè)入路的術(shù)野顯露欠佳，手術(shù)操作難度較大。應(yīng)依據(jù)患者的病情以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)個(gè)體化予以選擇。