高瑞婷

河南范縣中醫(yī)院康復(fù)科 范縣 457500

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科臨床的常見病和多發(fā)病，是因長期慢性勞損、腰椎間盤退行性變、腰骶先天變異等多種因素引起椎間隙壓力增大、椎間盤纖維環(huán)破裂等導(dǎo)致髓核突出壓迫神經(jīng)根或硬膜囊，使局部微循環(huán)障礙、組織釋放炎性物質(zhì)，從而引起腰腿部疼痛、麻木等癥狀的一種病變。椎間盤切除術(shù)等手術(shù)能有效緩解患者的疼痛程度和改善腰椎功能[1]。但有研究指出，部分患者術(shù)后仍長期遺留腰腿疼痛癥狀[2-3]?；诖?，我們開展了該項(xiàng)小樣本前瞻性研究，以探討常規(guī)措施聯(lián)合溫針灸和中藥熏洗與常規(guī)措施治療LDH術(shù)后遺留腰腿痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。共納入2018-01—2019-10間我院收治的68例LDH術(shù)后遺留腰腿痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，以及手術(shù)探查所見，確診為LDH術(shù)后遺留腰腿痛。(2)均行腰椎管減壓固定術(shù)，并完成既定治療方案。(3)患者認(rèn)知及交流功能正常且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、腦血管疾病者。(2)合并腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄及腰椎骨折、滑脫、感染、腫瘤和先天畸形等疾病者。(3)合并骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重神經(jīng)病變者。依據(jù)治療措施分為常規(guī)措施組(常規(guī)組)與常規(guī)措施聯(lián)合溫針灸和中藥熏洗組(聯(lián)合組)。

1.2方法

1.2.1 常規(guī)組治療方案 (1)藥物干預(yù)：復(fù)方甘露醇注射液250 mL,靜脈滴注,1次/d，連續(xù)治療3 d。芬必得30 mg，口服，2次/d。甲鈷胺片0.5 mg口服，3次/d。均用藥2周。(2)康復(fù)訓(xùn)練：四點(diǎn)支撐背伸運(yùn)動(dòng)及飛燕式腰背肌功能訓(xùn)練，20次/組，3組/d。倒走：10 min/次，2次/d,連續(xù)4周。

1.2.2 聯(lián)合組治療方案 在常規(guī)組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸和中藥熏洗。(1)溫針灸?；颊呷「┡P位，針刺取穴：華佗夾脊、腎俞、腰眼、關(guān)元俞、環(huán)跳、委中、承山、昆侖、太溪等穴(均為雙側(cè))及腰俞、阿是穴，常規(guī)皮膚消毒后選擇合適型號(hào)毫針并根據(jù)穴位的不同以直刺或斜刺角度進(jìn)針，針下出現(xiàn)酸沉脹麻感為得氣。定期手捻轉(zhuǎn)提插或接通電針治療儀(頻率40～60 HZ、連續(xù)波，在患者能耐受的前提下逐漸加大力度)實(shí)施行針。留針的同時(shí)或拔針后將艾卷點(diǎn)燃并妥善固定在溫灸器上實(shí)施溫和灸。艾卷與皮膚間距離保持在3 cm左右(根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)調(diào)整距離，使患者局部皮膚產(chǎn)生舒適的溫?zé)岣星也粻C為宜)。留針或艾灸時(shí)間為20～30 min，1～2次/d。(2)中藥熏洗。采用自擬熏洗方(方藥組成：桂枝20 g、生川烏20 g、生草烏20 g、獨(dú)活30 g、桑寄生30 g、杜仲30 g、川芎20 g、當(dāng)歸30 g、千年健15 g、虎杖15 g，透骨草10 g，黃酒50 mL)實(shí)施熏洗。諸藥用水3 000 mL煎煮20 min后熏洗患處，待藥液冷卻后加熱，反復(fù)熏洗30 min，2次/d[4-5]。上述治療均以10 d為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程(2個(gè)療程間隔中休息1～2 d)。治療期間囑患者合理膳食，保持充分睡眠，避免饑餓、疲勞等。嚴(yán)密觀察患者病情變化，預(yù)防暈針、滯針等不良反應(yīng)及燒、燙傷等意外發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)(1)治療前及治療后2周和4周時(shí)采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度，分值范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高顯示疼痛越劇烈[6]；(2)采用日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(JOA)[7]評(píng)價(jià)腰椎功能恢復(fù)效果，總分為29分，分?jǐn)?shù)越高，功能恢復(fù)越好。(3)臨床療效。治愈:腰腿疼痛完全消失，腰腿部活動(dòng)恢復(fù)正常，無壓痛點(diǎn)，日常生活及工作不受影響。顯效：疼痛改善顯著，活動(dòng)正?；蚧菊?，無壓痛或壓痛定位，日常生活與工作受影響輕，疲勞后可出現(xiàn)輕微酸痛。有效：疼痛明顯減輕，活動(dòng)受限顯著好轉(zhuǎn)，局部仍存在壓痛，日常生活與工作受到中度影響。無效：疼痛等癥狀改善較少或無改善，需給予止痛劑，日常生活與工作受到嚴(yán)重影響?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1一般資料本研究共納入68例患者，2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

注：組間比較,▲P>0.05

2.2治療前后VAS、JOA評(píng)分2組患者治療前的腰椎功能JOA評(píng)分及腰腿疼痛VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2周及4周時(shí)2組JOA評(píng)分、VAS評(píng)分均較治療前顯著改善，其中聯(lián)合組的JOA評(píng)分、VAS評(píng)分改善效果優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分比較分)

注：組內(nèi)比較,*P<0.05；組間比較,△P<0.05

2.3治療效果治療4周后依據(jù)療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)合組治療總有效率高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組療效比較

注：組間比較,△P<0.05

3 討論

近年隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及人們生活習(xí)慣的改變，LDH的發(fā)病率逐年增高且趨于年輕化。腰椎管減壓固定等手術(shù)治療LDH效果肯定，但部分患者術(shù)后遺留腰腿痛而對(duì)其日常工作和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，其主要原因?yàn)椋?1)病程長、術(shù)前神經(jīng)根持續(xù)受壓。(2)術(shù)中操作不規(guī)范、減壓不徹底引起的神經(jīng)根損傷導(dǎo)致血腫機(jī)化壓迫脊髓及神經(jīng)。(3)術(shù)后康復(fù)相對(duì)滯后,神經(jīng)根周圍形成粘連和水腫,腰椎間隙高度丟失，穩(wěn)定性明顯下降。

對(duì)LDH術(shù)后遺留腰腿痛患者予以抗感染、止痛、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及加強(qiáng)康復(fù)功能訓(xùn)練等常規(guī)措施，雖然能在一定程度上減輕局部水腫,改善微循環(huán)和神經(jīng)根的粘連，增加腰背肌的強(qiáng)度等。但癥狀易反復(fù)發(fā)作，效果差強(qiáng)人意。

LDH術(shù)后殘余腰腿痛屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”等范疇。常由風(fēng)、寒、濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)，或跌仆閃挫及慢性勞損導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受損、氣血阻滯，加之術(shù)后耗傷氣血、肝腎虧虛、生化不足，筋骨缺乏濡養(yǎng)等因素影響，均可引起經(jīng)脈痹阻，不通則痛。因此臨床應(yīng)以活血散瘀、補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通絡(luò)、行氣止痛等為治則。針灸及中藥熏洗均屬于中醫(yī)外治范疇。其中針灸在治療LDH術(shù)后遺留腰腿痛的取穴應(yīng)在辨證施治的指導(dǎo)下以循經(jīng)取穴和局部取穴為主?！端貑枴ご萄础份d:“腰痛上寒，刺足太陽、陽明”。同時(shí)本病位置在腰骶部，督脈在此經(jīng)過，其為“陽脈之?！?，總督諸陽。而足太陽膀胱經(jīng)循行于人體陽位背腰部，華佗夾脊穴則位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)之間，內(nèi)連臟腑，外通肢節(jié)，與此二經(jīng)最為相關(guān)。此外，足少陽膽經(jīng)循行與人體腰骶部坐骨神經(jīng)分布相似度高。故我們選擇督脈之腰俞穴和華佗夾脊穴以疏通督脈、振奮陽氣、溫陽補(bǔ)虛；同時(shí)選取腎俞、關(guān)元俞、委中、承山、昆侖等足太陽膀胱經(jīng)穴以培元固本、行氣活血，疏通腰骶部經(jīng)絡(luò)；取足三里(足陽明胃經(jīng)之合穴)健脾養(yǎng)胃，使腰部肌肉得以濡養(yǎng)；配合環(huán)跳、陽陵泉(足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴)和太溪(足少陰腎經(jīng)原穴)及局部取阿是穴(以痛為腧)等以祛風(fēng)活血、舒筋通絡(luò)、散寒化瘀、滋陰益腎。諸穴共用，從而達(dá)到強(qiáng)筋壯骨、通絡(luò)止痛、調(diào)節(jié)氣血、營衛(wèi)宣通、通者不痛之功效。并借助艾灸之溫經(jīng)散寒、通經(jīng)驅(qū)邪等功效促進(jìn)穴位附近的血液循環(huán)，利于炎癥消退。同時(shí)聯(lián)合中藥熏洗(方中桂枝溫通心腎、行氣止痛；川烏及草烏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛；桑寄生、杜仲、虎杖、川芎、當(dāng)歸等祛風(fēng)濕、強(qiáng)筋骨、止痹痛、益肝腎，補(bǔ)氣血)有效借助藥力和熱力通過透皮吸入直達(dá)病所，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕、清熱解毒等效果[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及治療總有效率均優(yōu)于常規(guī)組患者，說明對(duì)LDH術(shù)后遺留腰腿痛患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫針灸和中藥熏蒸治療，能夠起到協(xié)同增效作用[10]，是有效的中醫(yī)外治方法。但該結(jié)論尚需更大樣本量和長期隨訪的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究等方法予以進(jìn)一步證實(shí)。