宋紅偉

河南省省立醫(yī)院手術(shù)麻醉部 鄭州 450019

腹腔鏡手術(shù)因具備損傷小、術(shù)后恢復快、出血少等優(yōu)勢而被廣泛應用于臨床[1]。由于需在人工氣腹下施術(shù)，可致腹內(nèi)壓上升而對膈肌、腹膜產(chǎn)生刺激，誘發(fā)循環(huán)功能紊亂和應激反應，增加手術(shù)風險[2]。2017-09—2019-09間，我院對行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)的50例患者，分別行全麻與全麻聯(lián)合硬膜外阻滯?，F(xiàn)對兩種麻醉方法的效果進行評價，報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料納入標準：(1)均行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)。(2) 獲院倫理委員會審批，患者均簽訂知情同意書。(3)符合全麻聯(lián)合硬膜外阻滯的指征[3]。排除標準：(1)凝血功能障礙。(2)腎肝等重要臟器功能異常。采用隨機數(shù)字表法將納入的50例患者分為2組，各25例。觀察組：年齡31～58歲，平均44.52 歲。ASAⅠ級13例，Ⅱ級12例。體質(zhì)量49～64 kg，平均56.53 kg。對照組：年齡31～59歲，平均44.96歲。ASAⅠ級11例，Ⅱ級14例。體質(zhì)量49～65 kg，平均56.98 kg。2組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、咪噠唑侖5 mg。利用邁瑞多功能監(jiān)護儀對心率(HR)、平均動脈壓(MAP)等持續(xù)監(jiān)測。開放靜脈通路后，以300～500 mL復方氯化鈉擴容，依據(jù)術(shù)中實際需求以2∶ 1比例補充晶體、膠體液。對照組實施全麻：依次靜脈注射咪唑安定(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067041)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字TD2014-0033)0.3 μg/kg、丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138)1～1.5 mg/kg、羅庫溴銨(浙江仙居制藥有限公司，國藥準字H20093186)0.6 mg/kg行靜脈誘導。氣管插管行機械通氣。氧流量2 L/min,潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min。吸入七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號H20070172)，丙泊酚50 mL/h持續(xù)泵注行麻醉維持。觀察組行全麻聯(lián)合硬膜外阻滯： L1～2硬膜外穿刺，頭側(cè)置管，注入2%利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147)5 mL。產(chǎn)生感覺阻滯平面后追加(含舒芬太尼0.2 μg/mL)0.75%羅哌卡因(阿斯利康有限公司，國藥準字H20140763)、利多卡因混合液 8～10 mL測平面。麻醉誘導同對照組。麻醉維持：吸入七氟醚，連續(xù)微泵輸注丙泊酚20～30 mL/h，每50～60 min于硬膜外追加布比卡因、利多卡因混合液5～6 mL。2組間斷性靜注羅庫溴銨，于手術(shù)結(jié)束前15 min停止吸入七氟醚，于手術(shù)結(jié)束前5 min停止靜注麻醉藥。

1.3觀察指標(1)麻醉前(T0)、氣腹前(T1)、氣腹15 min(T2)、氣腹30 min(T3)、術(shù)后10 min(T4)的HR、MAP。(2)清醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間。

2 結(jié)果

2.1血流動力學指標2組T0、T4時的HR、MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組T1～T3時HR、MAP的波動幅度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組血流動力學指標比較

2.2術(shù)后恢復情況觀察組清醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后恢復情況比較

3 討論

麻醉、疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷均可刺激機體而引發(fā)一系列反應，而腹腔鏡手術(shù)中的氣腹可進一步加重機體應激反應，引發(fā)血流動力學改變[4]。腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)中陰道、盆腔的深部操作具有強烈刺激，要求手術(shù)過程中保證患者無痛、安靜、維持血流動力學穩(wěn)定和減少應激反應[4]。硬膜外麻醉屬于不完善麻醉，而全麻無法完全阻滯因手術(shù)區(qū)域刺激所致應激激素升高，如果要保持手術(shù)過程中良好鎮(zhèn)痛以及肌松效果，必須加深麻醉，從而增大麻醉藥物的劑量，導致術(shù)后呼吸受到抑制。相關(guān)研究證實，全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可抑制手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激，從而可抑制兒茶酚胺的分泌，利于維持循環(huán)功能穩(wěn)定[5]。此外，可減少全麻藥的應用，使麻醉更加平穩(wěn)；留置的硬膜外導管還可用于術(shù)后PCEA[5]。本研究中局麻藥、舒芬太尼具有協(xié)同作用，可增強鎮(zhèn)痛效果，擴張阻滯區(qū)域容量血管，抑制插管、拔管時的不良反應，保持血流動力學相對穩(wěn)定。

我們的研究結(jié)果表明，采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯的患者，在T1～T3時間點HR、MAP波動幅度，以及清醒時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間等指標，均優(yōu)于采用全麻的患者。提示全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉用于腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)，可有助于血流動力學指標的穩(wěn)定和促進患者術(shù)后恢復。

綜上所述，對腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)實施全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，患者血流動力學指標穩(wěn)定，術(shù)后恢復快，是一種理想的麻醉方法。