靳靈霞

河南郟縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 郟縣 467100

妊娠期急性闌尾炎是常見的特殊型闌尾炎，也是妊娠期常見的外科急腹癥之一，發(fā)病率占妊娠總數(shù)的1/1 000～1/2 000[1]。隨著妊娠子宮的增大，闌尾及腹壁被抬高，大網(wǎng)膜難以將炎癥闌尾包裹。不但增加診斷難度，而且易引起早產(chǎn)、流產(chǎn)等，嚴(yán)重威脅母子生命安全[2]。因此，及時診斷和正確處理，從而有效改善患者預(yù)后意義重大。選取2017-05—2019-04月間我院收治的36例妊娠期急性闌尾炎患者，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較開放闌尾切除術(shù)和腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、腹部超聲，以及術(shù)后病理學(xué)檢查確診。單純性闌尾炎20例，化膿性闌尾炎16例。均為單胎孕婦，并簽署知情同意書。將2017-05—2018-04間行開放闌尾切除術(shù)的患者作為開腹組：初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。年齡22～35歲，平均26.1歲。孕周13～28周，平均19.8周。將2018-05—2019-04間行LA的患者作為腔鏡組：初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。年齡21～36歲，平均27.2歲。孕周12～28周，平均19.4周。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術(shù)方法腔鏡組：術(shù)前排空膀胱，氣管插管全身麻醉，患者平臥位并左側(cè)傾斜15°～30°。依據(jù)孕周及超聲提示的闌尾位置，與劍突和臍上緣間適宜位置做切口(長度為1.0 cm)，穿刺建立CO2氣腹，維持腹壓8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。依次降10 mm Trocar和腹腔鏡置入，鏡下探查明確診斷。腹腔鏡監(jiān)視下在左、右下腹適宜位置分別置入5 mm和10 mm Trocar。沿盲腸結(jié)腸帶準(zhǔn)確找到闌尾，采用超聲刀將闌尾系膜及血管離斷。闌尾根部用7號線雙重結(jié)扎，將闌尾切除并置于標(biāo)本袋后取出送檢。不行荷包縫合包埋闌尾殘端。如腹腔內(nèi)有積膿，可以溫生理鹽水沖洗干凈，留置引流管。排出殘氣，退出Trocar，縫合切口。圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測胎心，術(shù)后常規(guī)使用抗生素控制感染，早期妊娠者術(shù)后肌內(nèi)注射黃體酮和絨促性素注射液保胎治療；中晚期妊娠患者應(yīng)給予硫酸鎂抑制宮縮，防止早產(chǎn)。開腹組：全麻下經(jīng)右下腹探查切口行闌尾切除術(shù)[3]。圍術(shù)期處理同觀察組。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后切口感染率、縮宮素抑制劑使用率，以及胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間。(2)術(shù)后隨訪期間的妊娠結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時間等指標(biāo)腔鏡組手術(shù)時間、縮宮素抑制劑使用率、胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間等指標(biāo)比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2妊娠結(jié)局開腹組發(fā)生8例先兆流產(chǎn)(保胎治療后繼續(xù)妊娠)，腔鏡組無1例先兆流產(chǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1妊娠期急性闌尾炎的臨床特點在妊娠早期(<13周)，闌尾及腹壁的位置尚無變化，其癥狀和體征與非妊娠期急性闌尾炎患者相同。隨著子宮的不斷增大，尤其是妊娠中期(13～27周)子宮增大較快，盲腸、闌尾向右上方移位，壓痛點亦隨之上移。在妊娠晚期(>27周)，闌尾可達(dá)膽囊區(qū)，且位置較深；加之腹壁抬高，炎癥闌尾接觸不到壁層腹膜，故壓痛、反跳痛、肌緊張均不明顯。由于大網(wǎng)膜不能包裹炎癥闌尾，腹膜炎極易在腹腔內(nèi)擴散。上述因素不但增大了診斷的難度，而且導(dǎo)致病情進(jìn)展迅速、感染加重，甚至引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等而對母嬰生命安全造成嚴(yán)重威脅。故對疑似妊娠期急性闌尾炎的患者，若白細(xì)胞計數(shù)升高，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾，均應(yīng)在積極抗感染治療的同時急診行闌尾切除術(shù)[4]。

3.2妊娠期急性闌尾炎的手術(shù)治療開腹闌尾切除術(shù)方法簡單、效果確切、技術(shù)成熟等，曾為臨床治療妊娠期急性闌尾炎的經(jīng)典術(shù)式[5]。但隨著腔鏡技術(shù)的成熟和微創(chuàng)器械的更新，LA已廣泛用于妊娠期急性闌尾炎的臨床治療中。其優(yōu)勢有[6]：(1)創(chuàng)傷小、疼痛輕，患者術(shù)后可早期下床活動和進(jìn)食，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，有利于減少縮宮素抑制劑使用率和縮短住院時間。(2)切口小而隱匿，加之有Trocar保護(hù)，切口感染率低，而且愈合后瘢痕不明顯，符合女性對形體美觀的要求。(3)在相對密閉的腹腔內(nèi)采用微創(chuàng)器械治療，對腹腔臟器及子宮干擾輕微，妊娠結(jié)局得以有效改善。(4)能對腹、盆腔進(jìn)行全方位探查，利于及時做出診斷和鑒別診斷，可有效防止誤診、誤治及漏診。我們的研究結(jié)果亦顯示，腔鏡組的手術(shù)時間，以及術(shù)后切口感染率、縮宮素抑制劑使用率、胃腸功能恢復(fù)時間等指標(biāo)均顯著優(yōu)于開腹組，而且妊娠結(jié)局滿意。是有效、可行的治療妊娠期急性闌尾炎的手段。

3.3妊娠期急性闌尾炎LA的注意事項(1)為避免氣腹對子宮和腹腔臟器干擾，對早期妊娠患者可采用免氣腹LA治療[7]。(2)將氣腹壓力控制在8～12 mmHg，以防孕婦高碳酸血癥威脅胎兒安全。(3)術(shù)中操作要輕柔，盡量不用腹腔引流和避免使用電凝鉤，以減少對子宮的刺激，防止發(fā)生先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)。(4)圍術(shù)期采取黃體酮保胎，應(yīng)用抗生素控制感染，加強術(shù)后護(hù)理。(5)對臨產(chǎn)期的急性闌尾炎患者，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔，應(yīng)中轉(zhuǎn)經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)，同時行闌尾切除術(shù)。