溫芳 王耀磊

河南平頂山市第一人民醫(yī)院 1)手術(shù)部 2)普外科 平頂山 467000

急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎是普外科臨床較為常見(jiàn)的急腹癥，急診切除膽囊，解除梗阻是臨床常用的治療方法。本研究通過(guò)對(duì)60例急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行分析, 探討早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的治療效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2019-02間在我院行LC治療的60例急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹部超聲顯示膽囊腫大，膽囊壁水腫，頸部可見(jiàn)結(jié)石嵌頓，膽總管無(wú)明顯異常。(2)符合LC手術(shù)指征[1]。(3)隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腹腔手術(shù)史，術(shù)前評(píng)估腹腔粘連程度嚴(yán)重。(2)合并嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等內(nèi)科疾病。(3)經(jīng)非手術(shù)治療癥狀明顯緩解者。依據(jù)不同病程分為早期組和對(duì)照組。早期組(32例，病程<72 h)：男14例，女18例；年齡34～67歲,平均54.20歲。結(jié)石大小0.50～1.90 cm。平均1.40 cm。對(duì)照組(28例，病程≥72 h):男12例，女16例；年齡33～68歲,平均55.08歲。結(jié)石大小0.60～1.80 cm，平均1.30 cm。2組患者的性別、年齡、結(jié)石大小，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法[2-3]術(shù)前均行抗感染、對(duì)癥處理，以及支持治療。早期組在發(fā)病72 h內(nèi)施術(shù)，對(duì)照組在發(fā)病72 h后施術(shù)。氣管插管全身麻醉，臍下緣做1cm弧形切口建立CO2氣腹,壓力維持在8～12 mmHg,置入Trocar及腹腔鏡探查腹腔，明確Calot三角區(qū)粘連程度及膽囊結(jié)石嵌頓部位。常規(guī)3孔或4孔施術(shù)。分離局部粘連，暴露Calot三角。膽囊底戳孔減壓，將嵌頓的結(jié)石擠入膽囊腔內(nèi)；若擠入困難，可在結(jié)石表面行縱向剖開(kāi)膽囊壁，取出結(jié)石。分離出Calot三角，常規(guī)切除膽囊，放置腹腔引流管。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。(2)術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間，以及膽漏發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況早期組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)情況比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2術(shù)后恢復(fù)情況早期組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，膽漏發(fā)生率均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況

注：組間比較，*P<0.05

3 討論

目前LC因具有創(chuàng)傷小、疼痛輕和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在各級(jí)醫(yī)院普及開(kāi)展，現(xiàn)已成為臨床治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎患者，尤其是結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者，由于Calot三角區(qū)嚴(yán)重水腫和與周邊組織致密粘連，導(dǎo)致術(shù)中辨認(rèn)、分離困難，處理不當(dāng)常引發(fā)膽管損傷、膽漏、出血等嚴(yán)重副損傷，故曾被認(rèn)為是LC的相對(duì)或絕對(duì)手術(shù)禁忌證[4-5]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻完善和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，LC的適應(yīng)證范圍亦逐漸加大，禁忌證不斷被突破。但仍需在提高手術(shù)解剖技巧的同時(shí)，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，以便順利、安全完成LC。

本研究中我們對(duì)接受LC治療的60例急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：在發(fā)病72 h以?xún)?nèi)早期實(shí)施LC，其治療效果均顯著優(yōu)于發(fā)病72 h以后行LC的患者。考慮其原因?yàn)椋?1)發(fā)病72 h內(nèi)膽囊炎癥反應(yīng)以及與周?chē)M織的粘連程度較輕，術(shù)中操作難度減小。(2)當(dāng)發(fā)病超過(guò)72 h時(shí)，膽囊壁的充血、水腫較嚴(yán)重，與周?chē)M織的粘連較致密，纖維素等物質(zhì)的滲出也顯著增加，造成Calot三角的解剖、分離困難，增大了手術(shù)的難度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6-7]。

畢竟急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎時(shí)急診行LC的風(fēng)險(xiǎn)高于擇期手術(shù)，故應(yīng)注意：(1)術(shù)前完善超聲、MRCP或CT等影像學(xué)檢查，了解膽總管有無(wú)結(jié)石、梗阻、擴(kuò)張、變異，以及膽囊的性狀和其與周?chē)鞴俸徒M織的關(guān)系，綜合評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。(2)術(shù)中注意仔細(xì)分辨“三管”關(guān)系；若膽囊三角粘連嚴(yán)重，可采用逆行切除、順逆結(jié)合切除或部分膽囊切除(殘留黏膜地毯式電灼)[8]。(3)恰當(dāng)使用分離鉗、吸引器、電凝鉤對(duì)Calot三角進(jìn)行分離，剝離膽囊完成手術(shù)，如膽囊三角無(wú)法解剖分離時(shí)或出現(xiàn)難以控制的出血等情況，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，以減少出血及膽管損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高治療的安全性[9]。

綜上所述，對(duì)結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者應(yīng)在抗感染、對(duì)癥處理，以及支持治療的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取在發(fā)病72 h內(nèi)早期實(shí)施LC治療；術(shù)中規(guī)范進(jìn)行操作，把握好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的時(shí)機(jī)，以保證手術(shù)效果和提升治療的安全性。