毛利峰 李可夫 寧真真

黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院腫瘤科 鄭州 450000

近年來(lái)，隨著在健康普查和疾病篩選中應(yīng)用高分辨率超聲對(duì)甲狀腺進(jìn)行掃查，甲狀腺結(jié)節(jié)已成為外科臨床的常見(jiàn)疾病之一。流行病學(xué)的研究結(jié)果顯示，在富碘地區(qū)高分辨率超聲可在19%～67%的隨機(jī)人群中探及甲狀腺結(jié)節(jié)。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)過(guò)快而導(dǎo)致供血不足，或結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)生出血時(shí)，超聲影像便顯示為囊實(shí)性結(jié)節(jié)。囊實(shí)性結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，雖然超聲、CT等影像學(xué)檢查對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)良、惡性的診斷均有較高的準(zhǔn)確率、敏感度及特異性，但病理學(xué)檢查仍是診斷和鑒別診斷囊實(shí)性結(jié)節(jié)的 “金標(biāo)準(zhǔn)”；加之囊實(shí)性結(jié)節(jié)有一定的惡變率和繼發(fā)甲亢風(fēng)險(xiǎn)，故一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予以干預(yù)，以達(dá)到明確診斷和切除病變結(jié)節(jié)的目的[1-3]。為此，本研究開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性小樣本觀察，以比較超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)與乙醇消融術(shù)治療良性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的效果。

1 資料及方法

1.1一般資料本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。共納入2017-01—2019-01間于我科行超聲引導(dǎo)下甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)消融術(shù)的62例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)節(jié)直徑≤3.0 cm。(2)術(shù)中穿刺組織學(xué)檢查，及術(shù)后病理學(xué)檢查均確診為良性病變。(3)無(wú)凝血功能障礙。(4)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)細(xì)胞學(xué)及病理學(xué)檢查結(jié)果為甲狀腺惡性病變。(2)肝腎功能不全及嚴(yán)重凝血功能障礙。(3)臨床資料及隨訪資料不全。按照消融方法不同分為2組，各31例。乙醇組(行乙醇消融)：男12例，女19例；年齡25～71歲，平均47.92歲。甲狀腺腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例。射頻組(行射頻消融)：男21例，女10例；年齡26～70歲，平均48.15歲。甲狀腺腺瘤19例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫12例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法患者取仰臥位，消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。超聲引導(dǎo)下先行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，排除惡性病變。在甲狀腺與附近組織間隙注射適量0.9%氯化鈉溶液，制造液體隔離帶，以分開(kāi)甲狀腺與氣管、頸動(dòng)脈、喉返神經(jīng)等。超聲引導(dǎo)下穿刺，結(jié)節(jié)囊性部分插入穿刺針，抽出部分囊液。乙醇組：將95%乙醇注入囊內(nèi)，沖洗3次，囊內(nèi)留置2 mL乙醇。同時(shí)向結(jié)節(jié)實(shí)性部分注入95%乙醇，劑量為結(jié)節(jié)實(shí)性部分體積的1/3。射頻組：置入引導(dǎo)針至消融結(jié)節(jié)位置，拔除針芯，插入射頻消融針，啟動(dòng)射頻消融儀，消融針逐層逐面移動(dòng)式消融，至消融區(qū)域覆蓋全部結(jié)節(jié)區(qū)域。超聲下無(wú)血流信號(hào)后將消融針退出。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)后6個(gè)月不同體積結(jié)節(jié)體積縮小率。(2)術(shù)后1、3、6個(gè)月結(jié)節(jié)體積縮小率。(3)并發(fā)癥(聲嘶、發(fā)熱、出血)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后6個(gè)月不同體積結(jié)節(jié)體積縮小率射頻組術(shù)后6個(gè)月的不同體積結(jié)節(jié)體積縮小率高于乙醇組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后6個(gè)月不同體積結(jié)節(jié)體積縮小率比較

2.2術(shù)后1、3、6個(gè)月結(jié)節(jié)體積縮小率射頻組術(shù)后1、3、6個(gè)月結(jié)節(jié)體積縮小率高于乙醇組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后1、3、6個(gè)月結(jié)節(jié)體積縮小率比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床最常見(jiàn)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)。超聲掃查顯示為低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)[4]。當(dāng)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)過(guò)快而導(dǎo)致供血不足，或結(jié)節(jié)內(nèi)出血時(shí)，結(jié)節(jié)便可發(fā)生囊性變，超聲影像便顯示低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部存在無(wú)回聲結(jié)節(jié)，即囊實(shí)性結(jié)節(jié)。大多甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)為良性病變，患者無(wú)明顯頸部不適等癥狀。結(jié)節(jié)的TI-RADS分級(jí)、縱橫比、彈性成像評(píng)分、有否鈣化、邊界是否清晰，以及邊緣是否規(guī)則等聲像圖特征均為鑒別結(jié)節(jié)良、惡性的重要指標(biāo)[5]。但對(duì)于高度懷疑惡性及符合手術(shù)適應(yīng)證的結(jié)節(jié)最終仍需手術(shù)行組織學(xué)或病理學(xué)檢查確診[6]。

超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺活組織學(xué)檢查(FNAB)可為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性提供準(zhǔn)確的依據(jù)，但受超聲醫(yī)生和病理科醫(yī)生水平的差異、穿刺有效組織量的影響，均可能使診斷結(jié)果發(fā)生偏移[7]；此外，一旦確定符合手術(shù)指征，還需要手術(shù)切除病變結(jié)節(jié)。手術(shù)切除病理學(xué)檢查雖可一次完成病變結(jié)節(jié)切除和病理學(xué)診斷，但切口大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，尤其不能滿足患者對(duì)美容效果的要求。

近年來(lái)，經(jīng)皮消融作為一種微創(chuàng)術(shù)式在甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用逐漸增多，主要包括超聲引導(dǎo)下乙醇消融與射頻消融術(shù)[8]。乙醇消融是通過(guò)將無(wú)水乙醇注入病變結(jié)節(jié)，使細(xì)胞脫水，蛋白質(zhì)凝固變性，縮小結(jié)節(jié)。但易存在滲透不完全，無(wú)法獲得滿意效果。而射頻消融是經(jīng)射頻電流傳導(dǎo)熱量導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性壞死，細(xì)胞被清除，可多方位損傷結(jié)節(jié)實(shí)性部分的細(xì)胞，促使結(jié)節(jié)縮小。有多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與超聲引導(dǎo)下乙醇消融術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)縮小較快，效果更為顯著[9-10]。

我們前瞻性納入近年來(lái)于我院行超聲引導(dǎo)下甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)消融術(shù)的62例患者，分別行乙醇消融和射頻消融治療。經(jīng)分析比較，結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)后6個(gè)月不同體積結(jié)節(jié)體積縮小率，術(shù)后1、3、6個(gè)月結(jié)節(jié)體積縮小率，均高于超聲引導(dǎo)下乙醇消融術(shù)的患者，而且2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療良性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)是可行的。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療良性甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)，可促進(jìn)結(jié)節(jié)消融，而且頸部無(wú)切口瘢痕，是安全可行的。但仍需進(jìn)行隨機(jī)、前瞻性、大樣本對(duì)照研究予以證實(shí)。