王媛

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院)麻醉科 鄭州 450018

腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝(斜疝)可避免開放手術(shù)的諸多不足，以及具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，可發(fā)現(xiàn)隱匿性疝和同期治療雙側(cè)疝等優(yōu)勢，已成為治療1歲以上小兒斜疝的主要術(shù)式[1-2]。同時亦對全麻時的氣道管理提出了更高要求[3]。收集2016-09—2019-04間在我院接受腹腔鏡斜疝手術(shù)的80例患兒的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，旨在探討喉罩通氣全麻的效果及安全性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合擇期腹腔鏡斜疝手術(shù)指征[4]。(2)ASA：I～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近2～4周有呼吸系統(tǒng)感染史。(2)張口受限、齒列嚴(yán)重不齊、牙齒松動、扁桃腺腫大或存在氣道解剖異常等。(3)合并心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變。將2016-09—2017-12間入院的36例患兒作為對照組：男32例，女4例；年齡1.50～8歲，平均5.08歲。體質(zhì)量11～21 kg，平均15.80 kg。手術(shù)時間19～27 min,平均23.20 min；氣腹壓力為8～11 mmHg，平均8.70 mmHg。將2018-01—2019-04間入院的44例患兒作為喉罩組：男39例，女5例；年齡1.60～8歲，平均5.28歲。體質(zhì)量19～22 kg；平均16.10 kg。手術(shù)時間20～27 min,平均23.50 min；氣腹壓力8～l0 mmHg，平均8.90 mmHg。2組患兒基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法術(shù)前禁食12 h、禁飲2 h， 30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg。多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。開放靜脈通道注射乳酸格林液。麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg。待患兒安靜入睡且意識及睫毛反射消失和下頜松弛良好時，對照組在直視喉鏡下插入氣管導(dǎo)管，喉罩組置入合適型號的喉罩。行機械通氣，若胸廓起伏良好、雙肺呼吸音聽診對稱，則視為通氣有效。泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)和異丙酚4～10 mg/(kg·h)維持麻醉。間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg維持肌松。退出腹腔鏡時停止維持用藥?；純和萄史瓷浠謴?fù)、呼吸平穩(wěn)、潮氣量7 mL/kg及SpO2≥98%時，拔出喉罩或氣管，轉(zhuǎn)送至恢復(fù)室[5-6]。

1.3觀察指標(biāo)(1)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、喉罩/氣管插入通氣即刻(T1)、喉罩/氣管插入通氣5 min后(T2)、拔管后1 min(T3)的HR、SBP、DBP。(2)拔管時間、蘇醒時間。(3)拔出氣管導(dǎo)管或喉罩時發(fā)生嗆咳、聲音嘶啞及術(shù)后咽痛、喉痙攣或支氣管痙攣等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1血流動力學(xué)指標(biāo)2組T0時HR、SBP、DBP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組T1、T2、T3時的SBP、DBP、HR水平比T0時波動幅度較大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。喉罩組T1、T2、T3時SBP、DBP、HR水平與T0時比較波動幅度較小，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組不同時點HR、SBP、DBP水平比較

注：組內(nèi)比較,*P<0.05

2.2術(shù)后拔管及蘇醒時間喉罩組術(shù)后拔管時間及麻醉蘇醒時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后拔管及蘇醒時間比較

注：組內(nèi)比較,△P<0.05

2.3不良反應(yīng)喉罩組嗆咳、聲音嘶啞等不良反應(yīng)率低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

注：組間比較，△P<0.05

3 討論

喉罩麻醉和氣管插管麻醉是小兒手術(shù)常用的兩種麻醉方式。其中前者在小兒腹腔鏡手術(shù)中可有效降低人工氣腹的不適，更利于維持呼吸道的通暢。但氣管插管等操作對口咽、喉頭、氣管等具有較強的刺激性，會反射性引起交感腎上腺系統(tǒng)興奮、導(dǎo)致大量兒茶酚胺分泌而加快心率和升高血壓等，不利血流動力學(xué)穩(wěn)定；同時小兒氣道較細(xì)，在聲門暴露不佳的患兒中操作難度更大，增加聲音嘶啞、術(shù)后咽痛、喉痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

喉罩是根據(jù)人體口咽部解剖曲度和特點制造的新型聲門上通氣裝置，屬于聲門外操作，放置成功率高，能夠迅速建立可靠人工氣道，對會厭、聲帶和氣管黏膜的感受器無刺激和對交感神經(jīng)的興奮作用小[7]，患兒應(yīng)激反應(yīng)輕，血流動力學(xué)影響小，從而使誘導(dǎo)過程更加平穩(wěn)。同時有效避免了聲門及軟組織的機械性損傷，降低了氣管插、拔管等操作所致的聲音嘶啞、術(shù)后咽痛、口咽部黏膜損傷等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

本研究結(jié)果顯示，喉罩通氣全麻與在腹腔鏡小兒斜疝手術(shù)，與氣管插管全麻相比，不僅有助于保持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，且不良反應(yīng)更少，效果更好。實施中應(yīng)注意：(1)喉罩置入成功充氣后應(yīng)依據(jù)胸部聽診、正壓手控通氣無異常等標(biāo)準(zhǔn)，及時判斷喉罩位置是否準(zhǔn)確。(2)喉罩通氣的局限性在于密封效果一般，加之CO2氣腹致腹壓增高，有出現(xiàn)反流誤吸致氣道梗阻等危險。故術(shù)中應(yīng)合理控制氣腹壓力，嚴(yán)密監(jiān)測SpO2和PETCO2，降低因體位變動導(dǎo)致漏氣的發(fā)生風(fēng)險等，并做好氣管插管的準(zhǔn)備。對患兒發(fā)生首次喉罩拒絕反應(yīng)時，應(yīng)立刻將喉管拔出，以降低胃脹氣及胃食管反流等風(fēng)險[8]。