扈俊華 胡承嘯 李玲玲 閆德祺 柴超 張曉娜 王鳳仙 高玉松△

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院 1)神經(jīng)外科 2)血液內(nèi)分泌科 駐馬店 463000

顱腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)是神經(jīng)外科急危重癥之一，重型、特重型顱腦損傷致死、致殘率高[1]，如何控制顱內(nèi)高壓是治療成功的關(guān)鍵。去大骨瓣減壓術(shù)是創(chuàng)傷性重型、特重型TBI患者的重要救治手段[2]，小腦幕切開可使腦組織避免幕緣卡壓，并可松解已經(jīng)卡壓的腦組織，利于患者腦功能恢復(fù)。選取我院2017-01—2019-10間收治的84例重型、特重型TBI患者，分別實施去骨瓣減壓和去骨瓣減壓聯(lián)合小腦幕切開術(shù)治療，現(xiàn)對療效進行比較，報告如下

1 資料與方法

1.1一般資料納入標準：(1)年齡18～60周歲。(2)顱腦外傷史。(3)傷后6 h內(nèi)入院。(4)符合顱腦損傷的分型標準[3]。GCS評分：3～8分，傷后影像學(xué)檢查顯示腦組織挫裂傷(局限或廣泛)、出血(腦內(nèi)和/或硬膜下和/或硬膜外，單發(fā)或多發(fā))，具有去骨瓣減壓手術(shù)指征。(5)知情同意。排除標準：(1)傷前存在影響生存期的疾病。(2)合并其他重要臟器的嚴重損傷。(3)嚴重基礎(chǔ)疾病。(4)單純小腦幕下腦組織損傷。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意。隨機數(shù)字法均分為觀察組(去大骨瓣減壓+小腦幕切開術(shù)組)和對照組(僅大骨瓣減壓術(shù))，2組患者如需清除血腫，均按照常規(guī)清除。觀察組：男30例，女12例；平均42.16歲。車禍傷30例，意外摔傷、墜落傷、打擊傷、爆震傷各3例。GCS 3～5分10例，6～8分32例。單側(cè)瞳孔散大15例，雙側(cè)瞳孔散大11例。對照組：男28例，女14例；平均44.31歲。車禍傷31例，意外摔傷、墜落傷、打擊傷各3例，爆震傷2例。GCS 3～5分12例，6～8分30例。單側(cè)瞳孔散大16例，雙側(cè)瞳孔散大8例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法2組患者入院后迅速完成各項常規(guī)檢查和?？茩z查，緊急做好各項術(shù)前準備。對照組：平臥位，術(shù)區(qū)墊肩，頭偏向?qū)?cè)。由顴弓上方耳屏前1 cm，沿耳廓上方向后上繞過頂結(jié)節(jié)至中線發(fā)跡處切口，注意保護顳淺動脈。在顳頂部骨孔向骨窗邊緣內(nèi)1 cm顱骨板下的硬膜下放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭(美國強生公司)，記錄顱內(nèi)壓。分離皮瓣，去骨瓣大小12 cm×15 cm，下方咬至顴弓水平。剪開硬膜，清除血腫，人工硬腦膜減張縫合。硬膜下留置引流管，逐層縫合頭皮。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上暴露小腦幕裂孔邊緣，由內(nèi)向外切開小腦幕2～3 cm，釋放卡壓腦組織，打開環(huán)池，釋放腦脊液。其余步驟不變。術(shù)中出現(xiàn)腦膨出影響關(guān)顱時，可行腦非功能區(qū)組織切除內(nèi)減壓術(shù)[4]。2組術(shù)后均行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，呼吸機輔助呼吸。應(yīng)用抗血管痙攣、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防癲癇等綜合藥物治療。必要時行氣管切開。

1.3觀察指標(1)術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后第1、3、7天的顱內(nèi)壓(每隔2 h測1次，取平均值)。(2)術(shù)前及術(shù)后第1、3、7天的 GCS評分及傷后3個月GOS預(yù)后評分。(3)術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1不同時點的顱內(nèi)壓2組患者術(shù)后各時點的顱內(nèi)壓值均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后第7天2組顱內(nèi)壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后即刻及術(shù)后第1、3天，觀察組的顱內(nèi)壓均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時點顱內(nèi)壓比較(kPa)

注：1.與術(shù)前顱內(nèi)壓值比較，*P<0.05；2.與對照組顱內(nèi)壓比較，#P<0.05

2.2GCS評分及3個月GOS評分觀察組患者術(shù)后第1、3、7天 GCS評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)前GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1、3、7天觀察組的GCS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。觀察組傷后3個月的預(yù)后良好率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 2組患者不同時間點GCS評分比較

注：1.與術(shù)前顱內(nèi)壓相比，*P<0.05；2.與對照組顱內(nèi)壓相比，#P<0.05

表3 2組患者傷后3個月GOS評分比較[n(%)]

2.3并發(fā)癥觀察組腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

3 討論

去大骨瓣減壓術(shù)是治療重型、特重型TBI患者的重要手段，可快速去除血腫及壞死腦組織對正常腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓[5-7]。但仍存在不足：(1)對存在幕緣卡壓腦組織難以做到主動復(fù)位。(2)對術(shù)后腦組織腫脹或再出血的腦組織易造成嵌入幕緣的直接卡壓。(3)內(nèi)側(cè)幕緣周圍血管的可移動度受限，容易造成血管的壓迫性狹窄或閉塞。

本研究中，術(shù)后即刻和第1、3天，2組組內(nèi)的顱內(nèi)壓無顯著差異，而術(shù)后第7天顱內(nèi)壓明顯降低，這與顱腦損傷腦組織水腫曲線相一致。觀察組術(shù)后即刻和第1、3天的顱內(nèi)壓均顯著優(yōu)于對照組，證明去骨瓣減壓聯(lián)合小腦幕切開技術(shù)的良好效果。2組術(shù)后第7天的顱內(nèi)壓無顯著差異，說明隨著水腫的減退，兩種方式的顱內(nèi)壓值趨向一致，這也達到了我們此項對比研究的目的，即減輕急性期的顱內(nèi)壓力。此外，2組患者的術(shù)后GCS評分均得到改善，但觀察組改善更明顯。術(shù)后并發(fā)癥，尤其是腦梗死的發(fā)生率亦明顯低于對照組。傷后3個月GOS評分也顯示，觀察組預(yù)后良好率明顯較對照組高。

在大骨瓣減壓術(shù)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用小腦幕切開術(shù)[8-9]，可解決卡壓腦組織主動復(fù)位問題。由于內(nèi)側(cè)幕緣切開，可避免再次出現(xiàn)卡壓，也可以給幕緣周圍血管更大活動空間，避免術(shù)后出現(xiàn)腦缺血。幕緣內(nèi)側(cè)面切開后可以打開環(huán)池，利于腦脊液循環(huán)，利于患者恢復(fù)。我們切開的范圍小，不會導(dǎo)致大腦、小腦的過度移位，也保證了患者的安全性。但要注意，患者術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的可能性大，可采用控制性減壓技術(shù)逐步釋放壓力，并要求操作快速、精確。

綜上所述，對重型、特重型TBI患者行去骨瓣減壓聯(lián)合小腦幕切開術(shù)，可以降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后，有利于加快患者的腦功能恢復(fù)，療效良好。