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中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院 1)血液內(nèi)分泌科 2)神經(jīng)外科 駐馬店 463000

顱腦損傷(TBI)由于顱底骨折、腦疝、中線位移等，患者會出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)內(nèi)分泌變化[1-3]。下丘腦-垂體系統(tǒng)是神經(jīng)內(nèi)分泌中樞系統(tǒng)之一，TBI在一定程度上影響下丘腦-垂體軸的活動，導(dǎo)致腺垂體功能減退，從而影響患者代謝，引起神經(jīng)源性的多臟器功能障礙[4]。選取我院救治的90例TBI患者為研究對象，探討傷后垂體前葉激素及甲狀腺激素水平變化的差異性及其與傷情程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦外傷史。(2)符合顱腦損傷的分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。GCS評分：輕型：13～15分，中型：9～12分，重型(含特重型)：3～8分。(3)傷后頭顱CT、MRI腦功能成像顯示有腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、彌漫性軸索、蛛網(wǎng)膜下腔出血，或無(輕型)。(4)既往無顱腦損傷病史及嚴(yán)重腦部疾病病史。(5)傷后6 h內(nèi)入院。(6)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷前存在內(nèi)分泌疾病史(垂體腺瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等)或嚴(yán)重傳染病。(2)合并其他重要臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。(3)妊娠或哺乳期患者。

本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入2018-06—2019-08間收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的90例TBI患者，按入院GCS評分分為輕型組(13～15分，36例)、中型組(9～12分， 29例)、重型組(3～8分，25例)。2組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 2組患者的一般資料

1.2方法于入院后第1天采集患者靜脈血8 mL，測定垂體前葉激素：生長激素(GH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、黃體生成素(LH)、泌乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)、促甲狀腺激素(TSH)；甲狀腺激素：總?cè)饧紫僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)。檢測方法：化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法，儀器型號：雅培i1000，試劑廠家：雅培。所有結(jié)果均為同一樣本重復(fù)檢驗兩次取平均值。

2 結(jié)果

2.1垂體前葉激素指標(biāo)重型組的GH、ATCH、PRL、FSH高于中型組；中型、重型組的GH、ATCH、PRL、FSH高于輕型組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者垂體前葉激素指標(biāo)比較

注：與輕型組相比，aP<0.05；與中型組相比，bP<0.05

2.2甲狀腺激素指標(biāo)中型、重型組的TT3、FT3低于輕型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。重型組的TT3、FT3低于中型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者甲狀腺激素指標(biāo)比較

注：與輕型組相比，aP<0.05；與中型組相比，bP<0.05

3 討論

下丘腦位于間腦的最下部，向下延伸與垂體柄相連，對垂體進(jìn)行調(diào)節(jié)的主要部分是正中隆起。下丘腦是神經(jīng)系統(tǒng)的重要部分，具有神經(jīng)細(xì)胞特征，又是內(nèi)分泌中樞，有分泌多種肽類激素的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，其分泌的激素經(jīng)垂體門脈系統(tǒng)進(jìn)入腺垂體，刺激或抑制腺垂體功能。

垂體位分為腺垂體和神經(jīng)垂體，其中腺垂體與內(nèi)分泌功能密切相關(guān)，分泌GH、ATCH、PRL、FSH、LH、TSH等。神經(jīng)垂體包括垂體的后葉和漏斗部或神經(jīng)柄，主要儲存下丘腦神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生的下丘腦-神經(jīng)垂體激素，如催產(chǎn)素、加壓素等[6]。

TBI造成的顱腦損傷具有多樣性、不確定性，導(dǎo)致多種原因的下丘腦-垂體軸損傷[7]：(1)外力導(dǎo)致顱底損傷，垂體直接受力，導(dǎo)致神經(jīng)垂體、垂體柄及腺垂體損傷致功能受損。(2)外力導(dǎo)致的顱腦組織劇烈擺動，彌漫性腦腫脹或血腫、挫裂傷導(dǎo)致腦組織受壓移位，引起下丘腦或垂體前葉出血、挫傷、梗死等，影響下丘腦-垂體功能。(3)外傷導(dǎo)致的顱高壓導(dǎo)致壓力性下丘腦、垂體功能障礙。無論哪種原因?qū)е孪虑鹉X-垂體-甲狀腺軸器官功能受影響，都可以引起相關(guān)的功能障礙。

本項研究發(fā)現(xiàn)，中型、重型組GH、ATCH、PRL、FSH較輕型組均顯著增高，而輕型組的數(shù)值絕大多數(shù)位于正常范圍內(nèi)。說明輕型TBI患者垂體前葉激素分泌并未受多大影響。而重型組GH、ATCH、PRL、FSH較輕型組顯著增高，說明重型TBI患者垂體前葉激素分泌明顯受到外傷影響，且隨病情加重GH、ATCH、PRL、FSH呈激活狀態(tài)。Brod的研究也有相似的結(jié)果[8]。而LH、TSH分泌受影響較小，數(shù)值雖有增加，但無統(tǒng)計學(xué)差異。

甲狀腺是垂體的重要靶腺之一，由大量濾泡組成，是人體最大的內(nèi)分泌腺體。甲狀腺激素可以促進(jìn)新陳代謝、生長發(fā)育，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，以及加強(qiáng)和調(diào)控其他激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心肌收縮力、加大心輸出量等作用?；颊咴馐芡鈧麘?yīng)激后，尤其是顱內(nèi)壓增高后，出現(xiàn)腦組織的缺血、缺氧改變，應(yīng)激反應(yīng)性提高，5’-脫碘酶(5’-D)和神經(jīng)細(xì)胞酶活性降低，合成還原型輔酶II(NADPH)和谷胱甘肽(GSH)的能力降低且數(shù)量減少，T3與T4間的相互轉(zhuǎn)換過程被抑制，機(jī)體對T4的攝取速率下降，引起T3的產(chǎn)出減少[9-10]。本研究中，中型、重型組的TT3、FT3均低于輕型組，重型組TT3、FT3均低于中型組，符合應(yīng)激對甲狀腺素影響的機(jī)理。本研究中TSH的分泌是增加的，和甲狀腺激素的分泌似乎相反，我們考慮原因，一是本項實驗的樣本量不夠大和樣本選擇不夠分類精確，如性別的因素、年齡的因素等；其二是甲狀腺本身具有自我調(diào)節(jié)的能力，在TSH穩(wěn)定或變化的情況下，甲狀腺可以通過自身調(diào)節(jié)甲狀腺激素的分泌量。應(yīng)激狀態(tài)下，甲狀腺可以作為機(jī)體的一種自我保護(hù)反應(yīng)，幫助機(jī)體對抗過度的能量損失。目前的研究對TT4、FT4在TBI患者中變化情況觀點不一[11-12]，本研究中，隨著TBI嚴(yán)重程度的加重，TT4、FT4的檢測數(shù)值略有降低，但無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]還是與本身分泌和T3與T4間的相互轉(zhuǎn)換在應(yīng)激影響下達(dá)到了動態(tài)的平衡有關(guān)。

本項研究的不足為FSH、LH、PRL的性別差異(甚至在女性的不同生理周期之間也存在差異)并未進(jìn)行入組限制。另外，樣本量和病例選擇(如年齡差異、性別差異等)也需要進(jìn)一步擴(kuò)大和細(xì)化。雖然存在不足，我們認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌變化水平對評估顱腦損傷患者的實際損傷程度具有非常重要的評定價值。在開展系統(tǒng)性評估之后，可以全面探討顱腦損傷患者垂體前葉激素水平和靶腺之一的甲狀腺相關(guān)激素水平的變化情況，以評估患者的損傷嚴(yán)重程度。