黃成謀，何冬雷，吳進(jìn)盛

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤康復(fù)與姑息治療科，海南 ?？?570102

乙狀結(jié)腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多出現(xiàn)在肝臟、肺及骨等組織，臨床上出現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移的患者較為罕見(jiàn)，由于其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，極易誤診為其他甲狀腺疾病。本文報(bào)道一例我院2019年收治的乙狀結(jié)腸癌甲狀腺轉(zhuǎn)移的臨床診療過(guò)程，并結(jié)合文獻(xiàn)探討疾病特點(diǎn)及診治經(jīng)驗(yàn)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，52歲，因“排便次數(shù)增多伴排便困難1月余，加重10 d”于2019年1月入院。既往多年煙酒史。查體：左鎖骨上窩可觸及多枚腫大淋巴結(jié)(最大者直徑約2.5 cm)，直腸指診(-)。腫瘤標(biāo)志物：CA199 131.52 U/mL，CEA 56.34 ng/mL，甲狀腺功能正常，胸腹部CT示：符合乙狀結(jié)腸癌表現(xiàn)，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；左鎖骨上窩及縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺左葉占位，性質(zhì)待定。肝臟磁共振：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。甲狀腺B超示左葉甲狀腺占位如圖1所示。

圖1 甲狀腺內(nèi)低回聲腫物，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)回聲尚均勻，未見(jiàn)囊性區(qū)，邊緣可見(jiàn)細(xì)點(diǎn)狀鈣化

腸鏡活檢病理結(jié)果為乙狀結(jié)腸腺癌，免疫組化MLH1(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、Ki-67(+80%)。頸部淋巴結(jié)及甲狀腺占位穿刺病理顯示轉(zhuǎn)移性腺癌，考慮結(jié)腸來(lái)源，免疫組化CK20(+)、CDX2(+)、CK7(+)、Villin(+)、CEA(+)、Tg(-)、Ki-67(+20%)。患者原發(fā)灶及甲狀腺轉(zhuǎn)移灶活檢及部分免疫組化病理片如圖2所示，診斷乙狀結(jié)腸癌Ⅳ期(肝、頸部淋巴結(jié)、甲狀腺轉(zhuǎn)移)。

圖2 患者病理圖

患者經(jīng)4周期XELOX方案后肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)展，更換為伊立替康聯(lián)合貝伐單抗治療，治療2周期CT提示甲狀腺轉(zhuǎn)移灶腺體密度不均伴囊性改變(圖3)。后因患者無(wú)法耐受伊立替康所致遲發(fā)性腹瀉，更換替吉奧聯(lián)合貝伐單抗治療至今，近期療效評(píng)估為穩(wěn)定，治療期間甲狀腺功能均未見(jiàn)異常，目前患者仍在隨訪(fǎng)中。

圖3 治療過(guò)程中患者甲狀腺增強(qiáng)掃描CT變化

2 討論

2.1 發(fā)病情況 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌多在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，其檢出率為1.9%～24%[1]。甲狀腺轉(zhuǎn)移癌并不罕見(jiàn)，在亞洲地區(qū)，食管癌和胃癌是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的原發(fā)癌種[2-3]，而在國(guó)外研究中，腎癌、乳腺癌和肺癌是甲狀腺轉(zhuǎn)移癌最常見(jiàn)原發(fā)癌種[4-6]。甲狀腺合并某些病變?nèi)缃Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、甲狀腺炎時(shí)比正常腺體更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移[5]。

2.2 診斷及鑒別 結(jié)腸癌多以血行轉(zhuǎn)移的方式轉(zhuǎn)移到肝臟，其次是肺和骨，發(fā)生甲狀腺轉(zhuǎn)移少見(jiàn)且臨床及影像特征不典型，可被誤診為甲狀腺腺瘤、橋本氏甲狀腺炎或原發(fā)甲狀腺癌[7]。DEBNAM等[8]回顧分析了52例甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的超聲表現(xiàn)，將轉(zhuǎn)移灶分為結(jié)節(jié)性和彌漫性?xún)深?lèi)，前者占65%，其聲像圖特點(diǎn)與孤立型甲狀腺惡性腫瘤相似，包括實(shí)性結(jié)節(jié)(92%)，回聲低于正常的甲狀腺組織(97%)，邊界不清(44%)，結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(29%)，結(jié)節(jié)周?chē)突芈暛h(huán)缺失(70%)及不同程度的血流分布(56%)。然而部分甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的超聲表現(xiàn)和良性結(jié)節(jié)相似，包括邊界清晰(56%)、伴完整暈環(huán)(18%)或部分暈環(huán)(12%)，復(fù)雜性結(jié)節(jié)(12%)以及等回聲(3%)。由于超聲表現(xiàn)多樣，僅依靠超聲確診甲狀腺轉(zhuǎn)移癌并不現(xiàn)實(shí)。其意義在于篩查病例，對(duì)合并有甲狀腺外原發(fā)惡性腫瘤且疑似甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的患者進(jìn)行活檢或手術(shù)切除。此外，放射性核素甲狀腺掃描對(duì)鑒別診斷有一定幫助，轉(zhuǎn)移癌攝取放射性碘的能力差，表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)。

免疫組化染色有助于鑒別甲狀腺原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌,前者表達(dá)甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin，Tg)、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(Thyroid transcription factor-1，TTF-1)或降鈣素(calcitonin，CT)，轉(zhuǎn)移癌常不表達(dá)這些標(biāo)志物，而表達(dá)其起源組織相關(guān)的特異性標(biāo)志物[9]。本例轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌免疫組化結(jié)果提示其表達(dá)CEA等胃腸道腫瘤標(biāo)記，甲狀腺組織標(biāo)記Tg陰性，其來(lái)源于胃腸道腫瘤證據(jù)充足。

患者在治療過(guò)程中甲狀腺病灶出現(xiàn)囊變，考慮與抗血管生成藥物作用機(jī)制有關(guān)。甲狀腺為富血供器官，轉(zhuǎn)移瘤位于甲狀腺組織內(nèi)，抗血管生成治療可能導(dǎo)致其發(fā)生缺血壞死，由于缺乏病理的支持，囊變的原因還需進(jìn)一步明確。

2.3 治療及預(yù)后 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌多采取綜合治療的方式，其預(yù)后與原發(fā)腫瘤類(lèi)型及發(fā)生轉(zhuǎn)移的時(shí)間相關(guān)，頭頸部惡性腫瘤、乳腺癌及腎癌發(fā)生甲狀腺轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后相對(duì)好,手術(shù)切除可提高孤立性甲狀腺轉(zhuǎn)移癌患者的總生存時(shí)間，異時(shí)性甲狀腺轉(zhuǎn)移癌和腎癌甲狀腺轉(zhuǎn)移患者更適合行手術(shù)治療[10-11]。結(jié)腸癌發(fā)生甲狀腺轉(zhuǎn)移后，手術(shù)切除甲狀腺的案例較少[12]，2019版CSCO指南指出，對(duì)于可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌，如肝轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)切除是其潛在的根治方法，然而與姑息性治療相比，將局限的結(jié)腸癌甲狀腺轉(zhuǎn)移定義為潛在可切除或者可切除病灶行綜合治療能否夠取得生存獲益還需要更多的相關(guān)研究去解答。