車(chē)?guó)P蓮，易燕桃，趙樂(lè)聰，潘敏

肇慶市第二人民醫(yī)院藥劑科，廣東 肇慶 526000

三升袋作為一種全營(yíng)養(yǎng)液，它是用于胃腸外營(yíng)養(yǎng)，通常情況下一袋通過(guò)靜脈輸入可以為患者提供1 d最基本的營(yíng)養(yǎng)需要，臨床上其多用于不能進(jìn)食以及昏迷的患者[1-3]。隨著近代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營(yíng)養(yǎng)支持不再是單獨(dú)提供營(yíng)養(yǎng)的方法，而是許多疾病治療的必要措施，并且腸外營(yíng)養(yǎng)起步時(shí)，由于對(duì)輸入熱量、蛋白質(zhì)以及脂肪等營(yíng)養(yǎng)素的質(zhì)和量相互比例了解不夠往往會(huì)導(dǎo)致患者臨床效果不盡人意，因此對(duì)三升袋配置過(guò)程中的質(zhì)量控制對(duì)于患者用藥安全有著重要意義[4-5]。戴明環(huán)(PDCA)循環(huán)作為美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家首先提出的一種質(zhì)量管理措施，它將質(zhì)量管理分為計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)四個(gè)階段，在質(zhì)量管理的過(guò)程中要求各項(xiàng)工作能夠按照作出計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果，然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留待下一個(gè)循環(huán)去尋求解決方法。因此在三升袋配置過(guò)程中實(shí)施PDCA循環(huán)質(zhì)控措施，有助于提高質(zhì)量控制效果，改善用藥安全。本研究旨在分析PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施在三升袋配置中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析肇慶市第二人民醫(yī)院藥劑科2018年3月至2019年3月間配置的三升袋1 630例臨床配置情況，其中2018年3～9月間815例三升袋配置過(guò)程采取常規(guī)管理措施(管理前)，2018年10月至2019年3月間815例三升袋配置過(guò)程采取PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施(管理后)。

1.2 方法 PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施共分為四個(gè)階段，具體如下：①計(jì)劃階段(plan)，計(jì)劃階段主要針對(duì)三升袋配置過(guò)程中存在的問(wèn)題，分析問(wèn)題出現(xiàn)的原因并制定相應(yīng)的解決措施。三升袋配置質(zhì)量管理主要有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，標(biāo)明配置時(shí)間、床號(hào)以及成分，不能立即使用應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)保存。管理中出現(xiàn)的問(wèn)題主要有：a，護(hù)士對(duì)工作制度以及質(zhì)量控制不夠明確，在執(zhí)行的過(guò)程中標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；b，少數(shù)護(hù)士責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，并未參與到質(zhì)量控制中來(lái)，質(zhì)量管理與控制不到位；c，護(hù)士對(duì)藥物配伍禁忌掌握不足，對(duì)于藥物使用方法以及劑量存在問(wèn)題。②執(zhí)行階段(do)，根據(jù)計(jì)劃階段出現(xiàn)的問(wèn)題以及質(zhì)量控制要求，制定細(xì)致的改進(jìn)措施，主要有：a，由科室藥師組成質(zhì)控管理小組，組織護(hù)士定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技能學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)三升袋配置過(guò)程中的規(guī)章制度以及個(gè)人職責(zé)，學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)液的配伍禁忌以及操作流程，并定期進(jìn)行相關(guān)能力測(cè)試；b，明確各崗位職責(zé)，將質(zhì)量控制與藥師、護(hù)士職責(zé)相結(jié)合，使每一名藥師和護(hù)士明確自身職責(zé)，科室相關(guān)人員均可加入到三升袋配置相關(guān)管理中來(lái)，針對(duì)三升袋配置過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題落實(shí)到每一位藥師與護(hù)士，做到有責(zé)必究；c，加強(qiáng)管理溝通，藥師應(yīng)及時(shí)與三升袋配置護(hù)士進(jìn)行溝通，準(zhǔn)確掌握每一袋三升袋的質(zhì)量，同時(shí)可采取“老帶新”的方式進(jìn)行管理，由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作合規(guī)的護(hù)士帶領(lǐng)配置過(guò)程中存在問(wèn)題的護(hù)士，及時(shí)糾正配置過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，保證每一袋三升袋的配置質(zhì)量。③檢查階段(check)，質(zhì)控管理小組根據(jù)質(zhì)量管控的目標(biāo)對(duì)每一袋三升袋的配置過(guò)程以及成品進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，檢查的問(wèn)題應(yīng)包含是否嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，是否使用潔凈臺(tái)面，配置人員是否穿著潔凈工作服或隔離衣，洗手以及酒精擦拭是否至肘部以上，三升袋是否現(xiàn)配現(xiàn)用，三升袋是否標(biāo)明床號(hào)、姓名、配置時(shí)間以及成分，不能立即使用的三升袋是否避光保存在4℃冰箱內(nèi)，質(zhì)控檢測(cè)應(yīng)包含三升袋配置過(guò)程中存在的所有問(wèn)題。④處理階段(action)，根據(jù)質(zhì)控管理過(guò)程中總結(jié)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和成果制定成標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)執(zhí)行階段未能成功解決的問(wèn)題進(jìn)行記錄，進(jìn)入下一次PDCA循環(huán)質(zhì)控管理中進(jìn)行解決。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄實(shí)施PDCA質(zhì)控管理措施前后未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作或未使用潔凈臺(tái)面，配置人員未穿著潔凈工作服或隔離衣、洗手以及酒精擦拭未至肘部以上，未現(xiàn)配現(xiàn)用，未標(biāo)明床號(hào)、姓名、配置時(shí)間以及成分，不能立即使用的未避光保存在4℃冰箱內(nèi)等問(wèn)題出現(xiàn)情況以及患者使用三升袋后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA循環(huán)質(zhì)控管理前后三升袋配置過(guò)程中存在問(wèn)題比較 采用PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施后，未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作或未使用潔凈臺(tái)面，配置人員未穿著潔凈工作服或隔離衣，洗手、酒精擦拭至肘部以上，未現(xiàn)配現(xiàn)用，未標(biāo)明床號(hào)、姓名、配置時(shí)間以及成分，不能立即使用的未避光、保存在4℃冰箱內(nèi)等問(wèn)題發(fā)生率明顯低于實(shí)施PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 PDCA循環(huán)質(zhì)控管理前后三升袋配置過(guò)程中存在問(wèn)題比較[n=815，例(%)]

2.2 PDCA循環(huán)質(zhì)控管理前后患者不良反應(yīng)比較 采用PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施后，出現(xiàn)寒顫以及發(fā)熱癥狀，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難及胸悶癥狀，出現(xiàn)惡心癥狀，出現(xiàn)皮疹癥狀等不良反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于實(shí)施PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 PDCA循環(huán)質(zhì)控管理前后患者不良反應(yīng)比較[n=815，例(%)]

3 討論

三升袋營(yíng)養(yǎng)液作為實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)的一種主要手段，它能夠?yàn)榛颊咛峁┌被嵋约盁崃康雀黜?xiàng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，其方式是將患者全天需要輸注的液體進(jìn)行充分混合后置于袋中注入患者體內(nèi)，以滿足患者生理需求，避免出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂等情況[6-8]。但是在對(duì)三升袋的配置過(guò)程中，由于人為操作等因素，會(huì)存在諸多問(wèn)題，造成患者治療效果不佳甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)[9]。在對(duì)配置過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)士在三升袋配置的過(guò)程中業(yè)務(wù)知識(shí)不夠扎實(shí)、未能夠有效按照規(guī)章制度進(jìn)行配置操作，因此加強(qiáng)質(zhì)控管理對(duì)于規(guī)范三升袋配置流程，減少配置過(guò)程中存在的問(wèn)題有著重要意義[10]。

PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施作為一種全面的管理措施，它通過(guò)計(jì)劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)四個(gè)階段，在護(hù)士進(jìn)行三升袋配置的過(guò)程中要求把各項(xiàng)工作按照作出計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、檢查效果的順序進(jìn)行，將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的納入下一循環(huán)去解決，能夠及時(shí)有效的對(duì)配置過(guò)程中存在的問(wèn)題提出針對(duì)性的解決措施，提升了三升袋配置規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。本研究顯示，在實(shí)施PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施后，三升袋配置過(guò)程中未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、未使用潔凈臺(tái)面11例，配置人員未穿著潔凈工作服或隔離衣、洗手以及酒精擦拭未至肘部以上8例，未現(xiàn)配現(xiàn)用2例，未標(biāo)明床號(hào)、姓名、配置時(shí)間以及成分5例，不能立即使用的未避光保存在4℃冰箱內(nèi)7例，各種問(wèn)題的發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)。這是由于在整個(gè)PDCA循環(huán)質(zhì)控管理的過(guò)程中，管理的關(guān)鍵在于“處理問(wèn)題”，每一個(gè)循環(huán)都會(huì)總結(jié)結(jié)果，形成標(biāo)準(zhǔn)肯定成功的經(jīng)驗(yàn)并加以推廣，而存在的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)后繼續(xù)尋找解決的方法。在實(shí)施管理措施的過(guò)程中，由藥師組成的質(zhì)控管理小組在計(jì)劃階段就對(duì)配置過(guò)程中存在的典型問(wèn)題進(jìn)行分析，能夠在執(zhí)行階段有針對(duì)性的對(duì)存在的問(wèn)題制定解決方案，加強(qiáng)了護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能，有效的杜絕了護(hù)士在配置過(guò)程中帶菌操作以及不知配伍禁忌等情況的發(fā)生。同時(shí)采取有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士帶領(lǐng)其他護(hù)士進(jìn)行配置的方式能夠減少人為因素導(dǎo)致配置過(guò)程中問(wèn)題的出現(xiàn)。在檢查以及處理階段，根據(jù)管理實(shí)施的內(nèi)容能夠?qū)φ麄€(gè)管理過(guò)程的效果進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于尚未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一PDCA循環(huán)再次進(jìn)行解決，避免了同一問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)的情況。在采取PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施的過(guò)程中，整個(gè)管理流程更加程序化、條理化、標(biāo)準(zhǔn)化，四個(gè)管理環(huán)節(jié)互相促進(jìn)，呈現(xiàn)階梯式上升的循環(huán)，每循環(huán)一周，質(zhì)量控制就提升一步。因此，在實(shí)施PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施后，建立了完善的質(zhì)量管理體系，三升袋配置過(guò)程中持續(xù)改進(jìn)效果明顯，有助于保證后續(xù)醫(yī)療工作安全有效的開(kāi)展[13-14]。在實(shí)施PDCA質(zhì)控管理措施后，藥師與護(hù)士均能夠自發(fā)的參與到管理中來(lái)，邊探索、邊實(shí)踐、邊溝通、邊總結(jié)，大家既是管理者又是實(shí)施者，提高了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決的能力的同時(shí)又能夠有章可循，保證了患者用藥安全，使三升袋配置做到了“零風(fēng)險(xiǎn)”，能夠有效降低患者使用后不良反應(yīng)發(fā)生情況[15]。本研究顯示，在實(shí)施PDCA循環(huán)質(zhì)控管理措施后，共計(jì)6例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，PDCA循環(huán)指控管理措施有助于規(guī)范護(hù)士在三升袋配置中的各項(xiàng)操作，各項(xiàng)操作的規(guī)范管理保證了患者用藥安全，能夠有效降低患者在使用過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。