楊曦，周理林，劉建家

清遠市人民醫(yī)院(廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院)泌尿外科，廣東 清遠 511518

近年來，隨著人口老齡化的急劇上升，前列腺增生的發(fā)病率也逐年遞增。據(jù)有關調(diào)查顯示，我國前列腺增生的發(fā)病率約為30%[1]。此病是人體在性激素平衡失調(diào)的作用下，引起的尿道黏膜下的平滑肌組織及中葉腺體結締組織的逐漸增生，進而形成多發(fā)性球狀結節(jié)，使腎臟、尿道及膀胱出現(xiàn)一系列功能紊亂的疾病[2]。前列腺增生好發(fā)于中老年男性，屬于退行性病變，一般男性在40～45歲以后都會出現(xiàn)不同程度的增生。患者在發(fā)病初期，其癥狀、代償缺乏典型性，加之病程遷延，難以確定具體起病時間。癥狀在其下尿路梗阻加重時開始顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁，影響患者身心健康，增加患者的經(jīng)濟負擔，降低患者的生活質(zhì)量[3]。目前，前列腺增生的發(fā)病機制尚未明確。研究發(fā)現(xiàn)，遺傳、炎癥細胞、細胞凋亡的平衡被破壞、腺上皮細胞和前列腺間質(zhì)以及雌雄激素的共同作用都可能是引發(fā)此病的潛在因素[4]。因此，采取何種治療方式改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量成為醫(yī)學界重點關注的課題。本研究旨在分析經(jīng)尿道銩激光腔內(nèi)剜除術和等離子腔內(nèi)剜除術治療前列腺增生的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1～12月清遠市人民醫(yī)院泌尿外科收治的64例前列腺增生患者為研究對象。納入標準：①確診為前列腺增生者；②無手術禁忌者。排除標準：①存在心腦血管病變者；②泌尿系統(tǒng)嚴重感染者；③既往有精神病史者；④不能主動配合研究者。采用隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組患者年齡48～76歲，平均(61.95±4.52)歲；前列腺體積26～32 cm3，平均(28.96±0.68)cm3。對照組患者年齡47～75歲，平均(60.99±4.53)歲；前列腺體積27～31 cm3，平均(28.97±0.63)cm3。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者術前均進行精阜及前列腺的常規(guī)檢查，均實行連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.1 對照組 該組患者實施經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術治療。具體步驟：①取患者截石位，先將精阜切開至包膜，并進行前列腺中葉的分離，直至膀胱頸，突向膀胱的中葉采取部分切除；②以膀胱頸12點為標記位置，將前列腺分成兩葉予以切除。同時剪碎周圍組織，直至膀胱頸，再清理修復左右兩葉殘存的黏膜；③手術完畢后，沖洗碎片組織，并將三腔導尿管留置，膀胱可采用生理鹽水進行持續(xù)清洗。并在術后進行2個月的隨訪。

1.2.2 觀察組 該組患者實施經(jīng)尿道銩激光腔內(nèi)剜除術治療。具體步驟：①取患者截石位，在膀胱頸向前列腺尖部，采用銩激光在5點、7點、12點處縱向切開寬度為0.5～1.0 cm的溝槽，深度可至外科包膜，遠至精阜。②銩激光切開精阜上緣的黏膜，連通5點、7點兩條溝，切至包膜平面。采用鏡鞘鈍性剝離中葉腺體，直至膀胱頸部，并利用銩激光對出血點進行止血。③銩激光弧形切開沿左葉尖部的黏膜，連通5點、12點兩條溝，切至包膜平面；采用鏡鞘左側(cè)葉行逆時針剝離剜除，直至膀胱頸部；通過銩激光快速汽化組織，進而切割成小塊的組織。④銩激光弧形切開沿右葉尖部的黏膜，連通7點、12點兩條溝，切至包膜平面，并采用鏡鞘對右側(cè)葉行順時針剝離剜除。⑤將三腔導尿管留置，最后沖洗前列腺組織碎片、膀胱，修整創(chuàng)面，并對出血點予以銩激光進行止血。并在術后進行2個月的隨訪。

1.3 觀察指標與評價方法 記錄兩組患者各項手術指標變化；比較兩組患者術后2個月的治療效果，以及術前和術后2個月的尿道功能、前列腺癥狀及生活質(zhì)量評分。國際前列腺評分(IPSS)評分標準[5]：輕度癥狀：0～7分；中度癥狀：8～19分；重度癥狀：20～35分。生活質(zhì)量量表(SF-36)評分標準[6]：總分100分，分值與生活質(zhì)量成正比。

1.4 療效評定標準[7]顯效：術后患者的尿頻、尿急，排尿困難及夜尿增多等癥狀消失，且IPSS得分降低10分及以上；有效：術后患者的尿頻、尿急，排尿困難及夜尿增多等癥狀有效改善，且IPSS得分降低5～9分；無效：患者上述臨床癥狀未得到改善，甚至加重，且IPSS得分降低＜5分。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的療效比較 術后2個月，觀察組顯效28例，有效3例，治療總有效率為96.88%，對照組顯效20例，有效5例，治療總有效率為78.13%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.142，P＜0.05)。

2.2 兩組患者的各項手術指標比較 觀察組患者的術中出血量明顯低于對照組，其手術時間、沖洗膀胱時間、留置導管時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 兩組患者手術前后的尿道功能比較 術前，兩組患者的尿道功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后2個月，兩組患者的尿道功能均明顯改善，且觀察組最大尿流率明顯高于對照組、殘余尿量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的各項手術指標比較(±s)

表1 兩組患者的各項手術指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)32 32術中出血量(mL)104.61±11.27 140.52±11.28 12.739＜0.05手術時間(min)51.77±3.02 64.39±3.04 16.660＜0.05沖洗膀胱時間(h)18.44±4.25 30.01±4.26 10.876＜0.05留置導管時間(d)3.95±1.02 4.78±1.03 3.329＜0.05

表2 兩組患者手術前后的尿道功能比較(±s)

表2 兩組患者手術前后的尿道功能比較(±s)

注：與本組術前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)32 32術前8.42±1.69 8.77±1.68 0.830 0.409術后2個月23.74±1.72a 21.16±1.73a 5.982＜0.05術前88.35±2.15 89.01±2.14 1.230 0.223術后2個月9.23±1.08a 12.45±1.09a 11.870＜0.05最大尿流率(mL/s) 殘余尿量(mL)

2.4 兩組患者手術前后的前列腺癥狀及生活質(zhì)量比較 術前，兩組患者的前列腺癥狀及生活質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后2個月，兩組患者的前列腺癥狀及生活質(zhì)量均明顯改善，且觀察組前列腺癥狀評分明顯低于對照組、生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的前列腺癥狀及生活質(zhì)量比較(±s，分)

表3 兩組患者手術前后的前列腺癥狀及生活質(zhì)量比較(±s，分)

注：與本組術前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)32 32術前24.82±2.33 24.89±2.34 0.119 0.904術后2個月7.81±2.25a 15.74±2.26a 14.066＜0.05術前63.77±4.71 64.79±4.72 0.865 0.390術后2個月82.44±4.28a 73.75±4.29a 8.112＜0.05前列腺癥狀 生活質(zhì)量

3 討論

前列腺增生是一種退行性病變，和年齡因素息息相關。此病臨床特征為：膀胱出口阻塞、前列腺體積增大且存在尿頻、尿急癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8]。目前，對于輕度前列腺增生患者，僅需定期接受檢查；對于病情明顯的患者，可采取α腎上腺素受體阻滯劑、膽固醇抑制劑或抗激素類藥物治療。但此類藥物易使患者產(chǎn)生依賴性，長久服用會危及機體的免疫系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)，故手術依舊是治療前列腺增生的有效手段。傳統(tǒng)的手術治療并不能將前列腺增生組織完全切除，且患者體內(nèi)遺留下來的部分前列腺增生組織依然存在病變的風險[9-10]。近年來，腔道技術以其術后恢復快、創(chuàng)傷小等特點，在臨床治療中得到廣泛運用。有報道指出，經(jīng)尿道銩激光腔內(nèi)剜除術和等離子腔內(nèi)剜除術均可治療前列腺增生[11]。

經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術的視野操作清晰，手術可在直視下有效完成，能徹底剝離外科包膜前列腺增生，切割速度大大加快，進而縮短手術時間[12]。銩激光屬于新型的醫(yī)用激光技術，波長范圍在1.75～2.22μm，其能量的發(fā)射以連續(xù)波模式進行輻射，能較高吸收組織中的水分，進而達到汽化切割的目的。加之其具有精密度高、操作安全、損傷小及止血快的優(yōu)點，在泌尿外科廣泛應用[13]。張豪杰等[14]研究指出，相較于經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術，經(jīng)尿道銩激光腔內(nèi)剜除術具有術后住院時間短、切除前列腺體積更大的特點，在圍術期具有較高的有效性。本研究結果顯示，實施經(jīng)尿道銩激光腔內(nèi)剜除術治療的患者總有效率為96.88%，明顯高于實施經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術治療患者的78.13%，且實施經(jīng)尿道銩激光腔內(nèi)剜除術治療患者的術中出血量明顯較少，手術時間、沖洗膀胱時間、留置導管時間均明顯較短。主要在于銩激光波長和組織內(nèi)的水吸收峰值相近，銩激光在連續(xù)脈沖下，可有效發(fā)揮止血的作用。且深部組織不會受到切割汽化的影響，能顯著降低患者體內(nèi)的血清鈉及血紅蛋白的丟失，加快患者術后恢復進程[15]。

王昌忠等[16]文獻報道，銩激光切割汽化的組織不易發(fā)生凝固層的脫落，因其覆蓋了深度為1 mm的一層凝固組織。且應用銩激光為1 940 nm及2 013 nm行腔內(nèi)剜除術治療前列腺梗阻患者均是有效的，同時能改善患者的短期排尿癥狀[17]。本研究中，術后2個月，兩組患者的尿道功能均明顯改善，且實施經(jīng)尿道銩激光腔內(nèi)剜除術治療患者的最大尿流率明顯高于實施經(jīng)尿道等離子腔內(nèi)剜除術治療的患者，其殘余尿量明顯較低。提示經(jīng)尿道銩激光腔內(nèi)剜除術可有效改善患者的尿道功能。此外，本研究還對患者術前及術后2個月的前列腺癥狀及生活質(zhì)量評分進行了分析。結果顯示，術后2個月，兩組患者的前列腺癥狀及生活質(zhì)量均明顯改善，且實施經(jīng)尿道銩激光腔內(nèi)剜除術治療患者的前列腺癥狀評分明顯較低、生活質(zhì)量評分明顯較高。表明經(jīng)尿道銩激光腔內(nèi)剜除術在緩解患者臨床癥狀的同時，還有效改善了患者的尿道功能，進而促使患者的生活質(zhì)量明顯提高[18]。

綜上所述，實施經(jīng)尿道銩激光腔內(nèi)剜除術治療前列腺增生的效果顯著，能明顯降低患者術中出血量，緩解患者的臨床癥狀，改善患者的尿道功能和生活質(zhì)量，促進患者快速恢復，值得臨床推廣使用。