曾觀銀，程楚云，羅虹，王彤

東莞市第八人民醫(yī)院產科，廣東 東莞 523325

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是較為常見的妊娠期特發(fā)疾病，患者血清總膽汁酸(total bile acid，TBA)水平≥10μmol/L時可診斷ICP，因其會引起孕婦早產、胎膜早破、胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎等危險妊娠結局而備受重視[1]。ICP多發(fā)于妊娠中晚期，常伴有皮膚瘙癢、黃疸等癥狀，其特點為產后恢復正?；虬Y狀消失，但癥狀嚴重患者會出現(xiàn)肝功能異常，患者體內轉氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素、膽酸等肝功能生化指標輕中度升高[2-3]。目前，ICP對孕婦影響程度較小，但對胎兒影響較大，可發(fā)生胎兒窘迫、早產、羊水胎糞污染，甚至可能導致不可預測的胎死宮內、新生兒顱內出血等[4]。ICP的病因及其發(fā)生機制尚未完全明確，因此，針對ICP患者進行有效的早期監(jiān)測與圍產兒預后評估，對于及時采取有效措施有效降低新生兒病發(fā)率、改善新生兒生存環(huán)境具有重要意義。有研究稱，ICP患者血清TBA水平及胎兒大腦中動脈(MCA)血流監(jiān)測指標與圍產兒的預后密切相關。本研究旨在探討血清TBA聯(lián)合胎兒MCA血流監(jiān)測在ICP患者圍產兒預后中的預測價值，為患者臨床診療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2019年8月在東莞市第八人民醫(yī)院產科產檢和分娩的130例ICP患者為研究對象。納入標準：①均符合《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南》(2015)的診斷標準[5]；②均為單胎妊娠；③分娩后臨床癥狀及生化指標恢復正常；④患者及其家屬自愿簽署知情同意書；⑤患者資料完整且依從性高。排除標準：①多胎妊娠者；②合并惡性腫瘤、其他妊娠期并發(fā)癥；③有心臟、肝肺功能異常；④具有免疫系統(tǒng)疾病。檢測所有患者血清TBA水平，以TBA＞10μmol/L為TBA水平異常，將血清TBA水平正常的47例患者納入對照組，將血清TBA水平異常的83例患者納入研究組。根據患者的胎兒MCA血流指標結果將對照組分為對照A組22例(正常)和對照B組25例(異常)，將研究組分為研究A組28例(正常)和研究B組55例(異常)。對照組中初產婦39例，經產婦8例；年齡20～42歲，平均(28.32±4.48)歲；孕周34～42周，平均(37.41±3.37)周。研究組中初產婦57例，經產婦26例；年齡20～43歲，平均(28.56±4.47)歲；孕周34～42周，平均(37.38±3.35)周。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標與檢測方法

1.2.1 觀察指標 比較研究組和對照組患者收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)等胎兒MCA血流指標；分析血清TBA聯(lián)合胎兒MCA血流監(jiān)測結果與圍產兒預后不良的關系，并分析兩者聯(lián)合檢測對ICP患者圍產兒預后的預測價值。

1.2.2 TBA檢測方法 分別抽取研究組和對照組患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的速度離心10 min，分離血清取得標本。標本采集完成后采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特商貿(中國)有限公司)對標本母體血清TBA進行含量水平檢測，以TBA＞12μmol/L為TBA水平異常。上述步驟由專業(yè)醫(yī)師指導，經驗豐富的檢驗醫(yī)師按照操作說明嚴格執(zhí)行。

1.2.3 胎兒MCA血流指標檢測方法 在患者身體狀況允許情況下對胎兒進行彩色多普勒超聲診斷檢查，具體操作步驟為：①患者采取仰臥位，選用3～5 MHz探頭，采用探查腹壁的方式進行常規(guī)性檢查；②觀察胎兒臍動脈情況，于胎盤附著點外5 cm進行定點觀察，隨后向胎兒頭部位置緩慢推進，尋找胎兒成對蝶骨大翼，發(fā)現(xiàn)與蝶骨大翼相連的搏動結構即為MCA；③在進行彩超檢查時，應注意胎兒血流方向，盡量使超聲和胎兒動脈血流方向呈30°，適當控制取樣容積，并獲得不少于5個清晰完整的脈沖多普勒譜圖。測量胎兒S/D、PI、RI等MCA血流指標。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征曲線(ROC)計算檢測指標的靈感度和特異度，分析其預測價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血清TBA水平比較 研究組患者的血清TBA水平為(30.65±7.33)μmol/L，明顯高于對照組的(11.54±1.78)μmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(t=12.566，P＜0.05)。

2.2 兩組患者的胎兒MCA血流指標比較 研究組患者胎兒S/D、PI、RI等MCA血流指標明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 各組圍產兒預后不良狀況比較 研究B組患者圍產兒預后不良率明顯高于研究A組、對照A組及對照B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照A組、對照B組及研究A組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的胎兒MCA血流指標比較(±s)

表1 兩組患者的胎兒MCA血流指標比較(±s)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)47 83 S/D 3.51±0.30 3.14±0.31 9.127 0.003 PI 1.32±0.13 1.03±0.14 8.235 0.007 RI 0.54±0.05 0.32±0.05 7.348 0.012

2.4 血清TBA聯(lián)合胎兒MCA血流監(jiān)測對ICP患者圍產兒預后的預測價值 兩者聯(lián)合檢測的曲線下面積(AUC)明顯高于TBA、胎兒MCA血流指標單獨檢測，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩者聯(lián)合檢測預測圍產兒預后不良的靈敏度和特異度明顯高于TBA、胎兒MCA血流指標單獨檢測，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 各組圍產兒預后不良狀況比較(例)

表3 TBA、胎兒MCA單獨檢測與聯(lián)合檢測對ICP患者圍產兒預后的預測價值

3 討論

ICP是產科常見并發(fā)癥，常在妊娠中晚期出現(xiàn)，其主要癥狀表現(xiàn)為瘙癢、黃疸、血清生化指標異常，若治療不及時，則會造成圍生兒早產、胎兒窘迫、甚至死胎等情況的發(fā)生，使得胎兒死亡率大大增加[6-8]。

王景蓮[9]報道，ICP患者在妊娠期內血清TBA水平明顯高于同時期健康孕婦，進一步證實血清TBA在診斷ICP及預測ICP患者圍產兒結局中起到作用?；颊唧w內血清TBA升高，使其神經系統(tǒng)受到刺激，嚴重者會出現(xiàn)血管痙攣，造成胎盤功能退化，影響到胎兒的血流與氧氣交換，增加胎兒出現(xiàn)胎兒窘迫的風險[10]。且?；撬嶙鳛門BA中的成分，其對心肌能力有較大影響，孕婦血清TBA升高，導致其心肌收縮力降低，進而影響到胎兒生長發(fā)育，造成早產、新生兒窒息甚至死亡等圍產兒不良結局[11]。胎兒腦部供血位置最為豐富的血管是MCA，MCA攜帶胎兒80%的血液在同側腦部，占整個胎兒心輸出量的3%～7%，因此MAC是能夠反映胎兒顱腦血液流動力學變化的顯著特征，MCA血流監(jiān)測有利于預測圍產兒結局[12]。ICP患者在進行彩色多普勒超聲檢查后，頻譜顯示在MCA舒張期血流速度增加，PI、RI、S/D值明顯下降；若MCA擴張到最大限度，出現(xiàn)外周血管血流阻力增高的情況，使舒張末期血流下降，甚至出現(xiàn)舒張期血流消失或返流，說明胎兒存在持續(xù)缺氧狀態(tài)[13]。妊娠期胎兒在宮內持續(xù)處于缺氧狀態(tài)，極易導致胎兒窘迫情況的發(fā)生，且可能對胎兒腦部造成不可逆影響，導致圍產兒死亡等不良妊娠結局的出現(xiàn)[14]。本研究結果顯示，血清TBA水平異?；颊咛篠/D、PI、RI等MCA血流指標均明顯低于血清TBA水平正常的患者，說明患者體內TBA水平越異常，其神經系統(tǒng)受到的刺激越大，導致胎盤功能退化，影響胎兒血流與氧氣的交換，進而導致胎兒MCA血流指標越低。因此，在妊娠期及早進行血清TBA水平及胎兒MCA血流監(jiān)測，可以有效預測圍產兒預后情況，對積極采取有效措施減少圍產兒不良結局、改善胎兒生存狀態(tài)極為重要。

本研究結果顯示，血清TBA水平異常且胎兒MCA血流指標異常患者的圍產兒不良預后率明顯高于單純血清TBA水平異?；颊吆蛦渭兲篗CA血流指標異?；颊?，說明血清TBA聯(lián)合胎兒MCA血流監(jiān)測可以更為有效地預測ICP患者圍產兒結局，對積極采取有效措施減少圍產兒不良結局有一定價值。ROC分析結果顯示，TBA、胎兒MCA血流指標單獨檢測預測圍產兒預后不良的靈敏度和特異度不高，易發(fā)生漏診、誤診的現(xiàn)象，兩者聯(lián)合檢測對圍產兒預后不良的預測價值較高，可以加強預測的準確性，降低漏診和誤診率，有利于醫(yī)師根據實際情況及時采取有效措施降低圍產兒不良預后率。

綜上所述，血清TBA聯(lián)合胎兒MCA血流監(jiān)測在預測ICP患者圍產兒預后中的價值較高，TBA水平異?；颊叩奶篗CA血流指標較低，血清TBA水平異常且胎兒MCA血流指標異?；颊叩膰a兒不良預后率最高。兩者聯(lián)合檢測可以有效提高預測的靈敏度和特異度，有利于及時采取有效措施預防和減少圍產兒不良結局，促進其預后。