張思思，孫強

漢中市中心醫(yī)院兒科1、檢驗科2，陜西 漢中 723000

驚厥持續(xù)發(fā)驚厥持續(xù)狀態(tài)(convulsive status epilepticus，CSE)是一種常見的小兒時期神經(jīng)系統(tǒng)急癥，以持續(xù)性的驚厥性癲癇發(fā)作為主要表現(xiàn)，可以引起不同程度的腦損傷[1]。CSE的病死率和致殘率均較高，流行病學調查顯示，有4%～8%的兒童有過CSE病史。雖然隨著兒科相關藥物的發(fā)展及搶救技術的進步其病死率以及有所下降，但是其病死率仍然約為4%[2-3]。一旦CSE病情未得到有效控制，隨癲癇持續(xù)時間延長可出現(xiàn)難治性驚厥持續(xù)狀態(tài)，患兒病死率可以高達50%以上，存活的患兒也常常遺留智力低下、繼發(fā)性癲癇以及精神運動發(fā)育落后等后遺癥，嚴重影響患兒的健康及生活質量[4]。本文對我院近年來收治的CSE患兒的臨床資料進行回顧性分析，探討影響患兒近期預后的相關因素，以期為CSE的臨床診治和預后判斷提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析漢中市中心醫(yī)院2016年1月至2019年6月期間收治的130例驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患兒的臨床資料。納入標準：①年齡≤14歲；②符合CSE的診斷標準[5]：1次驚厥發(fā)作持續(xù)時間≥30 min；或者驚厥有反復多次的發(fā)作，但是意識在發(fā)作間期不能恢復，時間在30 min以上；③具有完整的臨床資料。排除標準：①臨床資料不完整；②驚厥發(fā)作持續(xù)時間小于30 min。

1.2 治療方法 患兒入院后均給予吸氧、保護腦細胞、維持水電解質平衡等常規(guī)處理，予地西泮+苯巴比妥治療。用法：地西泮0.3 mg/kg靜脈注射，如15 min后患兒的持續(xù)癥狀不能有效緩解，再次給藥；如30 min后仍無法控制，則給予苯巴比妥20 mg/kg治療，每天給藥4次。

1.3 觀察指標 記錄患兒的性別、年齡、病因、有無伴有發(fā)熱、既往疾病史及驚厥史、精神運動發(fā)育狀況，以及驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時間、發(fā)作類型(局灶性或全身性)等臨床資料；同時記錄患兒的實驗室檢查情況，如血鈉、C反應蛋白(CRP)等。

1.4 預后不良的判斷標準 出院時對患兒進行近期預后評估，采用韋氏智力測試，同時結合智力商數(shù)(IQ)或發(fā)育商(DQ)、既往病史和臨床表現(xiàn)。近期預后不良的判斷[6]：①既往患兒無神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙表現(xiàn)，但是起病后則出現(xiàn)了運動障礙，且IQ(或DQ)在70分以下；②患兒既往存在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，但是起病后IQ(或DQ)下降幅度大于10分或新發(fā)的運動障礙出現(xiàn)；③患兒出現(xiàn)在院內死亡。出現(xiàn)以上任意1條則可判斷為預后不良，無任何上述表現(xiàn)的患兒則判斷為預后良好。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logitstic回歸分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 130例患兒中年齡最小者3個月，最大者15歲，中位年齡38個月；發(fā)病原因方面，熱性驚厥占33.85%(44/130)，其次為急性癥狀性病因，占28.57%(40/130)，主要是顱內感染(包括化膿性及病毒性腦炎、結核性腦膜炎)、膿毒癥相關性腦病、缺氧或重度、腦外傷、腦寄生蟲病；再次為既往有神經(jīng)系統(tǒng)基礎疾病20.00%(26/130)、原因不明15.38%(20/130)。根據(jù)預后評估標準，其中101例患兒預后良好，預后良好率為77.69%，將上述患兒納入預后良好組；其余29例患兒預后不良，將其納入預后不良組。

2.2 CSE患兒預后影響因素的單因素分析 預后不良組患兒年齡＜2歲、病因為非熱性驚厥、伴有發(fā)熱、驚厥持續(xù)時間≥60 min、CRP≥10 mg/L、低鈉的比例明顯高于預后良好組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患兒的性別、既往驚厥病史、精神運動發(fā)育遲緩、發(fā)作類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 影響CSE患兒近期預后的影響因素[例(%)]

2.3 CSE患兒近期預后影響因素的多因素分析 以年齡、病因、發(fā)熱、驚厥持續(xù)時間、CRP、低鈉的作為自變量，以近期預后情況作為因變量，進行Logitstic回歸分析，結果表明：驚厥持續(xù)時間≥60 min、CRP≥10 mg/L是CSE患兒近期預后不良的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 CSE患兒近期預后預后影響因素的多因素分析

3 討論

癲癇持續(xù)狀態(tài)對小兒的身體健康和生命安全均造成了嚴重威脅，占急診科入院病例總數(shù)的3.5%～11%[7]，由于該病具有的較高的致殘率和病死率而受到臨床上的廣泛重視。癲癇持續(xù)狀態(tài)在2004年國際抗癲癇聯(lián)盟定義為癲癇持續(xù)發(fā)作的時間超過大多數(shù)此發(fā)作類型患者的持續(xù)時間后，仍然無法終止；或者患者出現(xiàn)反復發(fā)作的癲癇，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能在發(fā)作間期無法恢復到正常基線者[8]。驚厥在小兒時期的發(fā)生率明顯高于成年人群，原因在于大腦神經(jīng)元的驚厥閾值在不同的成熟期而不同，年齡越小其腦發(fā)育越不成熟，閾值越低而更容易出現(xiàn)驚厥甚至驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。目前界定癲癇持續(xù)狀態(tài)的時間點在小兒仍采用30 min為界，即一次癲癇樣發(fā)作持續(xù)時間大于30 min；或患兒出現(xiàn)反復的癇性發(fā)作，雖然小于30 min，但是意識不能在發(fā)作間期意恢復，總時間超過30 min[9]。由于CSE對患兒可以造成嚴重的腦損傷，因而必須積極的進行搶救，其治療目的一方面是盡快將癲癇持續(xù)狀態(tài)終止，防止疾病本身造成的神經(jīng)元損害；二是維持重要臟器的功能，保證患兒生命體征平穩(wěn)；第三則是完善相關檢查、檢驗，以尋找原發(fā)病因，進而針對性的選擇治療方案[10-11]。本研究130例患兒中年齡最小的3個月，最大的15歲，中位年齡38個月；發(fā)病原因方面，熱性驚厥占33.85%(44/130)，其次為急性癥狀性病因占28.57%(40/130)，主要是顱內感染。130例CSE患兒中，有101例患兒經(jīng)過治療取得了良好的近期預后，預后良好率為77.69%。

國內對驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)結局預測的研究目前并不多見，且其研究結論存在差異，因而進一步確定預后不良的影響因素在指導臨床治療、改善患兒預后、方面具有重要意義[12-13]。張瓊香等[14]觀察了兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)中CSE患兒近期預后的影響因素，指出患兒近期預后不良的獨立危險因素包括ICU住院時間長、生長發(fā)育落后?；純喝绻麤]有嚴重的腦損傷，又可以迅速控制CSE，則大部分患兒的結局較為良好。本研究首先對CSE患兒預后影響因素進行了單因素分析，預后不良組患兒年齡＜2歲、病因為非熱性驚厥、伴有發(fā)熱、驚厥持續(xù)時間≥60 min、CRP≥10 mg/L、低鈉的比例明顯高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。進一步的Logitstic回歸分析分析結果患兒的近期預后的獨立危險因素為驚厥持續(xù)時間及CRP升高?；純后@厥持續(xù)時間越長，越難以控制發(fā)作，腦細胞的異常放電活動則增高腦代謝率，機體攝取血流量、耗氧量和葡萄糖的量越大，進而耗竭腦供氧和葡萄糖，進而更容易產(chǎn)生不可逆性的腦損傷、嚴重時可以危及患兒的生命[15-16]。有研究指出，驚厥持續(xù)時間20 min后即可出現(xiàn)明顯的腦缺氧和代謝率下降，如超過60 min可導致不可逆的腦損傷[17]。也正是基于上述理由，目前近來越來越多的研究支持將CSE時間縮短為5 min，其目的在于強調迅速采取措施控制驚厥的發(fā)作。感染是CSE后最常見且嚴重的并發(fā)癥之一，尤其是呼吸系統(tǒng)感染性疾病。小兒由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善、免疫功能不健全，更是感染的高危人群。一旦發(fā)生則容易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭，進而引起多系統(tǒng)的損害如肺性腦病、急性腎損傷等[18]。本研究結果顯示，血清CRP＞10 mg/L也是CSE患兒預后不良的獨立危險因素，其機制在于血清CRP升高常反應機體感染引起的炎癥反應程度，不僅包括院內感染情況，還包括基礎性疾病如細菌性腦膜炎、膿毒癥相關性腦病等所引起的感染性疾病。

綜上所述，驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)是一種兒童急重癥，其近期預后不良的危險因素為驚厥持續(xù)時間長及CRP水平高；兒科醫(yī)師在臨床上需要高度重視上述指標，及時給予針對性的治療，以提高臨床療效、改善患兒的預后。