孫向飛，張曉煒，董濟(jì)民

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院腫瘤科，陜西 西安 710003

晚期非小細(xì)胞肺癌患者(non-small cell lung cancer，NSCLC)表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)狀態(tài)是決定患者后續(xù)治療決策的重要依據(jù)。EGFR基因突變的患者往往提示其對(duì)酪氨酸激酶抑制劑(TKI)藥物有較好療效，因此，明確EGFR基因突變與否是TKI類(lèi)靶向藥物選取的重要環(huán)節(jié)[1]。本文通過(guò)回顧性分析既往經(jīng)治的晚期NSCLC患者EGFR基因狀態(tài)與患者臨床特征之間的關(guān)系，以期為臨床EGFR相關(guān)治療決策的制定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析西安市中心醫(yī)院腫瘤科2015年1月至2018年12月收治的72例初診晚期NSCLC患者的臨床資料，其中男性42例，女性30例；年齡47～76歲，平均(61.49±8.60)歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①初診未治；②病理證實(shí)為NSCLC；③存在實(shí)質(zhì)性臟器或骨轉(zhuǎn)移灶；④初診時(shí)有EGRR基因檢測(cè)結(jié)果可查；⑤初診時(shí)有癌胚抗原(CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段(Cy211)結(jié)果可查。⑥排除同時(shí)合并其他部位惡性腫瘤患者。

1.3 研究方法 統(tǒng)計(jì)72例晚期NSCLC患者的EGFR基因突變情況，并統(tǒng)計(jì)性別、吸煙、病理類(lèi)型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、首發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官以及癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment，Cy211)的檢測(cè)值，分析上述指標(biāo)不同情況下EGFR基因的狀態(tài)，并對(duì)腫瘤標(biāo)志物與EGFR之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)腫瘤標(biāo)志物對(duì)EGFR基因突變情況的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5者，采用Fisher確切概率法，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)法進(jìn)行分析。采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)評(píng)估不同腫瘤標(biāo)志物對(duì)EGFR突變情況的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EGFR基因突變情況 72例晚期NSCLC患者中EGFR基因突變32例，占44.44%。突變類(lèi)型中，外顯子19位突變26例(81.25%)，21外顯子突變5例(15.63%)，18外顯子突變1例(3.12%)。

2.2 NSCLC患者EGFR基因突變與臨床特征的相關(guān)性 分析結(jié)果表明，EGFR基因突變?cè)谛詣e分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。相較于吸煙者及無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，不吸煙和發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者有更高的EGFR突變率(P＜0.05)。此外，EGFR基因突變?cè)诓煌±眍?lèi)型肺癌患者中發(fā)生情況也不同，其中，腺癌患者發(fā)生率為51.79%，明顯高于腺鱗癌的50%及鱗癌的8.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

確診時(shí)，首發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位包括腦、骨、肝臟、腎上腺、對(duì)側(cè)肺、皮膚及非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，其中，腦轉(zhuǎn)移26例，最為常見(jiàn)，占總例數(shù)的36.11%。此外，首發(fā)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位不同，患者的EGFR基因率也不同，其中，首發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為腦部的患者，EGFR基因的突變率最高，為76.92%(20/26)，相較于其他轉(zhuǎn)移部位的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)水平與EGFR基因突變情況也有關(guān)系，分析結(jié)果表明，CEA及Cy211值正常的患者中，EGFR基因的突變率高于CEA及Cy211值升高者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但不同NSE表達(dá)水平患者的EGFR突變率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 EGFR基因突變與患者臨床特征的關(guān)系[例(%)]

2.3 首發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位與EGFR基因突變的相關(guān)性 EGFR基因突變患者中，腦轉(zhuǎn)移患者26例，骨轉(zhuǎn)移21例，肝轉(zhuǎn)移8例，腎上腺轉(zhuǎn)移7例，其他部位轉(zhuǎn)移10例。Spearman相關(guān)系數(shù)法分析表明，EGFR基因突變與特定部位的轉(zhuǎn)移存在一定的相關(guān)性，其中，EGFR突變與腦轉(zhuǎn)移成中度正相關(guān)(r=0.491，P＜0.05)，與骨轉(zhuǎn)移成中度負(fù)相關(guān)(r=-0.47，P＜0.05)。而與肝轉(zhuǎn)移及腎上腺轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其他部位的轉(zhuǎn)移也成中度負(fù)相關(guān)(r=-0.359，P＜0.05)，見(jiàn)表2。但因其他部位轉(zhuǎn)移樣本量小，無(wú)法進(jìn)一步分層分析。

表2 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位與EGFR基因突變的相關(guān)性

2.4 三種腫瘤標(biāo)志物在不同EGFR基因狀態(tài)下的表達(dá)情況 納入的72例患者中，不同的EGFR基因狀態(tài)對(duì)應(yīng)的三種腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)水平也存在差異，其中，CEA及Cy211的表達(dá)均值在EGFR基因突變患者中的水平均明顯低于EGFR基因野生型患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組患者的NSE的表達(dá)均值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同EGFR基因狀態(tài)下三種腫瘤標(biāo)志物的濃度(±s)

表3 不同EGFR基因狀態(tài)下三種腫瘤標(biāo)志物的濃度(±s)

EGFR基因型EGFR突變型EGFR野生型t值P值CEA(ng/mL)6.75±3.44 14.73±14.29-3.40 0.01 NSE(ng/mL)14.86±9.95 14.13±6.37 0.85 0.39 Cy211(μg/L)9.82±7.34 28.51±24.54-4.57 0.01

2.5 腫瘤標(biāo)志物CEA及Cy211對(duì)EGFR基因突變的預(yù)測(cè)作用 前面的研究已經(jīng)證實(shí)CEA及Cy211在肺癌EGFR突變患者中表達(dá)減低，進(jìn)一步繪制ROC曲線，結(jié)果表明，CEA單獨(dú)、Cy211單獨(dú)以及CEA聯(lián)合Cy211用于預(yù)測(cè)EGFR基因突變，均具有較大的AUC值，提示其具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)表4和圖1。

表4 ROC曲線下面積(AUC)

圖1 對(duì)EGFR基因突變型預(yù)測(cè)的ROC曲線

3 討論

2018年全球新發(fā)惡性腫瘤患者1 810萬(wàn)，癌因死亡人數(shù)960萬(wàn)。其中，肺癌的發(fā)病例數(shù)和癌因死亡例數(shù)均居前列，分別占總例數(shù)的11.6%和18.4%，是男女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[2]。目前，肺癌的治療逐漸向精準(zhǔn)化、靶向化方向發(fā)展，新的基因靶點(diǎn)的研究是肺癌當(dāng)前藥物研發(fā)的重要方向[3]。

EGFR基因突變是最早被發(fā)現(xiàn)且被用于肺部靶向治療的靶點(diǎn)基因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，亞洲人群中EGFR基因的突變率為30%～50%。常見(jiàn)的突變位點(diǎn)包括18、19、20及21外顯子，其中，以19外顯子突變及21外顯子突變最為常見(jiàn)。對(duì)于此類(lèi)攜帶突變的患者，臨床使用吉非替尼、厄洛替尼等靶向藥物治療往往可取得較好的短期療效[4-5]。已有研究結(jié)果也顯示，EGFR基因突變的患者相較于EGFR基因野生型患者，在疾病的轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)方面有著自身的特點(diǎn)，這提示EGFR基因的突變可能與疾病的一些特點(diǎn)相關(guān)[6-8]。

本文回顧性分析了72例既往經(jīng)治的晚期NSCLC患者相關(guān)資料，一般資料的分析結(jié)果表明，EGFR基因在晚期NSCLC患者中的突變發(fā)生率為44.44%，以19外顯子突變最為常見(jiàn)，占總突變例數(shù)的81.25%，其次為21外顯子突變。在以病理類(lèi)型為分類(lèi)的亞組分析中，腺癌患者中的EGFR基因突變率最高，為51.79%，腺鱗癌次之，鱗癌最低，這也與既往的研究相近[9，11]。而在以性別為亞組的分析中，男女患者中EGFR基因突變情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示性別因素并未影響EGFR基因突變情況的發(fā)生，這與既往的相關(guān)研究結(jié)果不一致，我們分析其中樣本量的偏小可能是導(dǎo)致結(jié)果不一致的原因之一[12-13]。而在以淋巴結(jié)情況為亞組的分析中，EGFR基因突變情況也存在差異，分析結(jié)果表明，EGFR基因突變的患者更易于出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

肺癌患者晚期常出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，包括對(duì)側(cè)肺、腦部、骨及腎上腺等均是易于轉(zhuǎn)移的靶部位。本研究中，72例患者首發(fā)轉(zhuǎn)移在腦部的占36.11%，其次為骨轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移。后續(xù)的相關(guān)性分析結(jié)果也表明，EGFR基因突變與腦轉(zhuǎn)移呈中度正相關(guān)，但與骨轉(zhuǎn)移之間呈中度負(fù)相關(guān)，這提示EGFR基因突變的晚期NSCLC患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的概率高于其他臟器，而EGFR基因野生型患者可能更易于出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移而非腦轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于存在EGFR基因突變的NSCLC患者，在進(jìn)行并且評(píng)估師要特別留意頭部影像學(xué)檢查的進(jìn)行，以早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶并做出最佳處理。

CEA、NSE及Cy211是臨床常見(jiàn)的用于篩查肺癌的腫瘤標(biāo)志物，對(duì)于缺乏影像學(xué)資料的患者，腫瘤標(biāo)志物的檢查是肺癌篩查的重要指標(biāo)。本研究對(duì)EGFR基因突變狀態(tài)與上述三種腫瘤標(biāo)志物異常情況之間的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果表明，CEA及Cy211在EGFR基因突變型患者中的表達(dá)水平明顯低于EGFR基因野生型患者，這表明，CEA及Cy211低表達(dá)水平的NSCLC患者更有可能攜帶EGFR基因突變。進(jìn)一步關(guān)于CEA、Cy211對(duì)EGFR基因突變預(yù)測(cè)效率的研究表明，無(wú)論單用，還是聯(lián)合使用上述兩個(gè)腫瘤標(biāo)志物，均有較大的AUC值，這表明上述兩個(gè)腫瘤標(biāo)志物的表達(dá)情況可在一定程度上用于預(yù)測(cè)EGFR基因的突變發(fā)生情況，而兩者聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值更大一些。

綜上所述，晚期NSCLC患者中EGFR基因的突變率整體較高，EGFR基因突變與患者的臨床特征相關(guān)，腺癌、非吸煙人群、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等臨床特征的患者更易攜帶EGFR基因的突變。攜帶EGFR基因突變的NSCLC患者，更易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，但不易于出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。此外，CEA及Cy211低表達(dá)水平與EGFR基因突變相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)EGFR基因是否突變的參考指標(biāo)。