吳傳聰 魏建波 盧勤燕

[摘要] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡屬于自身免疫介導(dǎo)的有多系統(tǒng)損害的一種結(jié)締組織病，在自身免疫病中患病率、病死率均較高，嚴(yán)重危害了廣大女性身體健康，目前尚無特異性的治療方法。近年來我國學(xué)者根據(jù)細(xì)胞周期動力學(xué)原理開創(chuàng)了一種新興的治療方法-序貫使用長春新堿和環(huán)磷酰胺。該療法較以往單用大劑量環(huán)磷酰胺沖擊療效好，不良反應(yīng)少。該文就長春新堿聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡作用機(jī)制研究現(xiàn)狀作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡;長春新堿;環(huán)磷酰胺;細(xì)胞周期動力學(xué)

[Abstract] Systemic lupus erythematosus is an autoimmune-mediated connective tissue disease with multiple systemic damage. The prevalence and mortality of autoimmune diseases are high， which seriously endangers the health of women， without any specific treatments. In recent years， Chinese scholars have created a new treatment method based on the principle of cell cycle dynamics-sequential use of vincristine and cyclophosphamide. Compared with the previous single-dose high-dose cyclophosphamide， this therapy has better curative effect and fewer side effects. This article reviews the current research on the mechanism of vincristine combined with cyclophosphamide in the treatment of systemic lupus erythematosus.

[Key words] Systemic lupus erythematosus; Vincristine; Cyclophosphamide; Cell cycle dynamics

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）屬于一種自身免疫介導(dǎo)的可致使機(jī)體多系統(tǒng)損傷的結(jié)締組織疾病，該病患病率因人群而異，全球平均患病率為12/10萬～39/10萬，北歐大約為40/10萬，黑人中患病率約為100/10萬。我國患病率為30.13/10萬～70.41/10萬，以女性多見，尤其是20～40歲的育齡女性，嚴(yán)重危害了育齡期女性身體健康[1]。近年來，由于糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的合理應(yīng)用，以及新治療方法的出現(xiàn)，使得SLE的生存率明顯上升。然而，如生物制劑、免疫吸附、血漿置換、干細(xì)胞移植等新興治療方法醫(yī)療支出較大，且長期臨床療效有待臨床驗(yàn)證，從而限制了其在臨床上的應(yīng)用。環(huán)磷酰胺（cyclophosp hamide，CTX）價(jià)廉物美，其用于治療SLE的有效性己被多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，已廣泛用于SLE患者中的治療[2-4]。臨床上治療SLE應(yīng)用最為廣泛的方案為糖皮質(zhì)激素+高劑量環(huán)磷酰胺[pred 1～2 mg/（kg·d），CTX 800～1 000 mg/次，3～4 周為1個(gè)療程][5]，該方案對狼瘡腎炎及血管炎療效佳，但該方案CTX用量大、耐受性差、不良反應(yīng)多，如性腺抑制、感染、腫瘤等，故如何在不降低療效情況下減少CTX用量是廣大醫(yī)務(wù)工作者一直關(guān)注的問題。目前，在CTX基礎(chǔ)上序貫聯(lián)合多種免疫抑制劑治療SLE已取得了長足的進(jìn)展，長期大劑量的環(huán)磷酰胺治療正在逐步被多種免疫抑制劑序貫聯(lián)合治療替代[6-7]。有學(xué)者[8-9]借鑒淋巴瘤治療成功經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)細(xì)胞動力學(xué)原理，序貫使用長春新堿（Vincristine，VCR）和環(huán)磷酰胺治療SLE取得成功。該方案不僅減少了大劑量使用CTX所帶來的不良反應(yīng)，對于治療SLE療效更佳。關(guān)于序貫使用VCR+CTX治療SLE的作用機(jī)制，該文將對其研究現(xiàn)狀作一綜述。

1? 細(xì)胞周期動力學(xué)原理

細(xì)胞周期一般分為G1期、S期、G2期、M期和G0期，如圖1所示，G1期為DNA合成前期，細(xì)胞增大并制作新的蛋白質(zhì)，處于G1前期的細(xì)胞如果未進(jìn)入增值狀態(tài)成為G0期細(xì)胞[10];DNA合成期，即S期，在該階段DNA含量翻倍，完成RNA及蛋白質(zhì)的合成;在G2期階段，DNA停止合成，胞內(nèi)遺傳物質(zhì)加倍，DNA總量則增至4倍體DNA;隨后細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂，即M期，染色體被均分至2個(gè)子細(xì)胞;此為1次的細(xì)胞增殖周期過程（圖1）。根據(jù)上述細(xì)胞周期動力學(xué)原理，腫瘤化療藥物可分為細(xì)胞周期特異性化療藥物和周期非特異性化療藥物，在抗癌治療的過程中，聯(lián)合使用不同周期的化療藥物不僅有利于提高臨床療效，改善患者預(yù)后，同時(shí)有利于降低對患者的毒副作用。

在SLE患者中，多克隆淋巴細(xì)胞通常會由于過度增生、活化而產(chǎn)生大量自身抗體作用于機(jī)體某些靶器官，致使其被破壞損傷。針對于過度增生活化的淋巴細(xì)胞，可通過環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢霉素等藥物進(jìn)行免疫治療，同時(shí)，用于治療血液腫瘤疾病利妥昔單抗、干細(xì)胞移植術(shù)也應(yīng)用于SLE的臨床治療中[11]，說明SEL發(fā)病機(jī)制及治療方法與血液腫瘤疾病存在一定程度上的共性。

VCR是夾竹桃科植物長春花中提取出來的植物堿，經(jīng)現(xiàn)代科技精制而成的細(xì)胞周期特異性化療藥，能夠結(jié)合紡錘體中的微管蛋白，干擾了紡錘體微管蛋白的組配，破壞紡錘體的正常生理構(gòu)架，使正在進(jìn)行有絲分裂的細(xì)胞停留在有絲分裂的中期階段。CTX是一種烷化劑，為周期非特異性藥物，在肝臟微粒體功能氧化酶作用下轉(zhuǎn)化為醛磷酰胺，而醛磷酰胺可在細(xì)胞內(nèi)分解成具有強(qiáng)大烷化作用的丙烯醛，能和多種有機(jī)物的親核基團(tuán)相結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞死亡。CTX可殺傷各增殖周期尤其是增殖較快的細(xì)胞，尤其對于S期、M期分裂增生旺盛的細(xì)胞殺傷作用明顯。VCR+CTX序貫聯(lián)合治療SLE正是根據(jù)上述的原理，VCR可將處于有絲分裂期的細(xì)胞停止在有絲分裂中期，但不殺死細(xì)胞，隨著VCR的作用及血液中VCR濃度的降低，大量停止在有絲分裂期的細(xì)胞同步進(jìn)入到下一個(gè)細(xì)胞周期階段，再使用CTX將VCR期間聚集在DNA合成中期的細(xì)胞殺死，達(dá)到兩種藥物的協(xié)同作用。

2? BAFF/BAFF-R系統(tǒng)

SLE特征性的免疫學(xué)表現(xiàn)是大量自身抗體的形成、炎癥細(xì)胞因子的釋放以及多克隆B淋巴細(xì)胞的活化。B細(xì)胞激活因子（BAFF）是1999年發(fā)現(xiàn)的腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）超家族的新成員，也稱為BLyS、TNFSF 20、THANK等，屬2型跨膜蛋白，通過膜結(jié)合型以及胞外可溶性發(fā)揮作用[12]。BAFF是B淋巴細(xì)胞生長發(fā)育、分化的重要免疫調(diào)節(jié)因子，可通過介導(dǎo)B細(xì)胞增殖分化以及分泌免疫球蛋白以增強(qiáng)體液免疫應(yīng)答反應(yīng)[13]。同時(shí)在病理狀態(tài)下，BAFF的過度表達(dá)可能與自身反應(yīng)性B細(xì)胞生成以及自身免疫耐受的喪失有關(guān)，導(dǎo)致自身免疫疾病的發(fā)生[14]。BAFF受體（BAFF-R）是BAFF特異性受體，主要由脾臟B細(xì)胞表達(dá)，在抗-IgM抗體的介導(dǎo)下，BAFF通過與BAFF-R相結(jié)合，進(jìn)而誘導(dǎo)T2期B細(xì)胞分化成成熟B細(xì)胞，增加其增值能力，從而促進(jìn)IgM、IgA和IgG的分泌。有研究表明，SLE患者的BAFF表達(dá)水平顯著上升，與免疫球蛋白IgM、IgG和IgA相關(guān)，并且與抗dsDNA抗體相關(guān)[15]。也有研究指出，BAFF參與了SLE的發(fā)病[16-17]。劉小軍[18]在一項(xiàng)VCR+CTX序貫治療SLE患者對BAFF及BAFF-R影響研究中發(fā)現(xiàn)，SLE患者血清BAFF及BAFF-R表達(dá)水平較正常人明顯升高，VCR聯(lián)合低劑量CTX組治療前后SLE患者血清BAFF水有所下降，VCR聯(lián)合低劑量CTX組治療前后PBMC BAFF mRNA和BAFF-R mRNA表達(dá)水平都明顯下降，并且下降程度較單用CTX組患者明顯，提示對BAFF/BAFF-R系統(tǒng)的抑制作用是VCR序貫聯(lián)合CTX治療SLE的機(jī)制之一。有學(xué)者[19]在一項(xiàng)長春新堿環(huán)磷酰胺序貫治療對狼瘡腎炎患者外周血B淋巴細(xì)胞活化因子表達(dá)的影響研究表明，VCR+CTX序貫療法可通過降低外周血PBMC中BAFF的表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用，能夠改善SLE患者的免疫紊亂狀態(tài)，能降低SLE患者的尿蛋白水平。

3? B細(xì)胞亞群的調(diào)整

SLE患者體內(nèi)B細(xì)胞過度增殖活化，導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生大量的漿細(xì)胞和記憶B細(xì)胞，從而產(chǎn)生多種自身抗體，導(dǎo)致了疾病的發(fā)生和發(fā)展[20]。有研究發(fā)現(xiàn)[21]，SLE患者外周血CD5陽性B淋巴細(xì)胞亞群的百分比、CD5陽性和CD5陰性B淋巴細(xì)胞亞群之比值顯著高于正常對照組，并且與循環(huán)血中免疫球蛋白IgM數(shù)值存在正相關(guān)關(guān)系;抗dsDNA抗體（+）的SLE患者外周血CD5陽性B淋巴細(xì)胞亞群的百分比、CD5陽性和CD5陰性B淋巴細(xì)胞亞群之比均高于抗dsDNA抗體（-）的SLE患者組，提示SLE患者外周血B淋巴細(xì)胞亞群與正常人相比存在異常，可能與SLE患者體內(nèi)的體液免疫紊亂有關(guān)，并參與了SLE患者的發(fā)病。而序貫使用VCR+CTX具有調(diào)整B淋巴細(xì)胞亞型作用，有研究指出[22]，SLE 活動期患者CD19+B細(xì)胞比例明顯高于健康對照組，且CD19+B細(xì)胞比例與SLEDAI評分呈正相關(guān)，采用VCR周期聯(lián)合CTX治療SLE達(dá)到緩解期時(shí)，CD19+B 細(xì)胞比例下降，緩解時(shí)SLE患者的CD19+B細(xì)胞比例與健康對照組無差;SLE活動期患者其漿細(xì)胞比例顯著高于健康對照組，采用VCR周期聯(lián)合CTX治療SLE 患者達(dá)到緩解期時(shí)，SLE患者的漿細(xì)胞比例下降，與健康對照組相比無差異，提示序貫使用VCR+CTX能降低SLE患者漿細(xì)胞及CD19+B細(xì)胞水平，能對B細(xì)胞亞群進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到治療目的。

4? Th17及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子

T細(xì)胞幾乎參與了人體的所有的免疫應(yīng)答，根據(jù)T細(xì)胞在人體免疫應(yīng)答中的不同功能，將其分為抑制性T細(xì)胞（supressor T lymphocyte，Ts/Tc/CD8+）和輔助性T細(xì)胞（helper T lymphocyte，Th/CD4+）。Th細(xì)胞根據(jù)分泌的細(xì)胞因子不同，又分為4個(gè)亞群：Th1、Th2、Th17和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞[23]。

Th17細(xì)胞以產(chǎn)生IL-17為主要特征，IL-17是一種能誘導(dǎo)IL-1、IL-6、G-CSF和趨化因子的致炎細(xì)胞因子，在宿主防御和天然免疫中有特殊作用，在炎癥反應(yīng)中對白細(xì)胞的趨化和活化有重要影響[24]。有研究表明[25]，在SLE的發(fā)病和病情發(fā)展中具有一定的作用和影響。劉娜等[26]研究發(fā)現(xiàn)SLE活動期患者IL-17蛋白水平和IL-17 mRNA的表達(dá)水平較SLE非活動期患者和正常對照組明顯升高，且均與SLEDAI評分呈正相關(guān)，提示SLE患者分泌IL-17 mRNA的水平與IL-17蛋白水平增高并且與SLE患者疾病活度相關(guān)。有研究證明在狼瘡腎炎患者中IL-17能誘導(dǎo)外周血單個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生抗ds-DNA抗體和抗Ig G抗體，呈劑量依賴性，并且抗IL-17抗體能夠完全阻斷這種作用，提示誘導(dǎo)IgG和抗ds-DNA抗體的大量生成是IL-17導(dǎo)致狼瘡腎炎的發(fā)病機(jī)制之一[27]。另外，有學(xué)者[28]指出，Th17細(xì)胞的過度激活以及Treg細(xì)功能受抑參與了SLE的發(fā)病。而序貫使用VCR和CTX可使SLE患者外周血Th17細(xì)胞百分?jǐn)?shù)顯著下降、Treg細(xì)胞百分?jǐn)?shù)顯著升高，且比單用CTX更有效地降低外周血Th17細(xì)胞百分?jǐn)?shù)，提示降低Th17細(xì)胞的免疫激活作用以及提升Treg細(xì)胞的免疫抑制作用，是序貫使用VCR和CTX治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的作用機(jī)制之一。

綜上所述，序貫使用VCR+CTX通過細(xì)胞動力學(xué)原理、BAFF/BAFF-R系統(tǒng)、對B淋巴細(xì)胞亞群的調(diào)整、Th17及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子等方面機(jī)制發(fā)揮治療SLE的作用。該方案對于治療SLE療效顯著，價(jià)格適中，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：815.

[2]? 張麗華，龐麗霞.環(huán)磷酰胺結(jié)合潑尼松應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中的療效與安全性分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017，4（15）：2924.

[3]? 路峰.環(huán)磷酰胺與潑尼松治療老年系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床分析[J].臨床研究，2017，25（1）：51-52.

[4]? 鄭小東.環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中的療效及全性分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（71）：103.

[5]? 汪少瓊，殷建寶，栗洪波，等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合小劑量環(huán)磷酰胺治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡的效果分析[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2018，9（3）：91-92.

[6]? 寧曉然，張風(fēng)肖，李芳，等.環(huán)磷酰胺聯(lián)合來氟米特序貫治療中重度系統(tǒng)性紅斑狼瘡的療效與安全性分析[J].臨床薈萃，2017，32（10）：865-868.

[7]? Balderas-Díaz Sara，Martínez M Pilar，Guerrero-Contreras G，et al.Using Actigraphy and mHealth Systems for an Objective Analysis of Sleep Quality on Systemic Lupus Erythematosus Patients[J].Methods of Information in Medicine，2017，56（2）：171-179.

[8]? 岳峰，崔麗敏，張珍，等.自擬狼瘡方聯(lián)合環(huán)磷酰胺對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者血清IL-4、s IL-2R水平的影響觀察[J].四川中醫(yī)，2019，37（1）：178-181.

[9]? 李學(xué)燕，于海鳳.長春新堿、環(huán)磷酰胺與甲基潑尼松龍三聯(lián)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（7）：22-25.

[10]? 孫靜媛.內(nèi)皮細(xì)胞與腹主動脈瘤發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].疑難病雜志，2017，16（11）：1171-1174.

[11]? 王軍霞，陳嘉林.小劑量利妥昔單抗治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（5）：406-409.

[12]? 葛風(fēng)梅.B細(xì)胞激活因子在風(fēng)濕性疾病中的研究進(jìn)展[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，40（1）：62-64，68.

[13]? 王濤，江超，李志軍.調(diào)節(jié)性B細(xì)胞與人類系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究進(jìn)展[J].中國免疫學(xué)雜志，2017，33（8）：1242-1245.

[14]? Merrill JT，Wallace DJ，Wax S，et al.Efficacy and Safety of Atacicept in Patients With Systemic Lupus Erythematosus： Results of a Twenty-Four-Week，Multicenter，Randomized，Double-Blind，Placebo-Controlled，Parallel-Arm，Phase IIb Study[J].Arthritis & Rheumatology ，2018，70（2）：266-276.

[15]? Merrill JT，Wallace DJ，Wax S，et al.Efficacy and Safety of Atacicept in Patients With Systemic Lupus Erythemat osus：Results of a Twenty-Four-Week，Multicenter，Randomized，Double-Blind，Placebo-Controlled[J].Parallel-Arm，Phase IIb Study，2018，70（2）：266-276.

[16]? 朱青青，吳冰冰，張莉莉，等.B細(xì)胞在系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制中的作用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，40（3）：92-95.

[17]? 孫天水.B細(xì)胞活化因子/增殖誘導(dǎo)配體系統(tǒng)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（14）：1769-1773.

[18]? 劉小軍.長春新堿聯(lián)合低劑量環(huán)磷酰胺治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床評價(jià)及對BAFF和BAFF-R影響研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2011.

[19]? 李桂英，燕霞，余紅艷，等.長春新堿環(huán)磷酰胺序貫治療對狼瘡腎炎患者外周血B淋巴細(xì)胞活化因子表達(dá)的影響[J].臨床薈萃，2012，6（5）：933-936.

[20]? 朱麗，何嵐，等.調(diào)節(jié)性B細(xì)胞與系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志，2017，11（1）：37-41.

[21]? 武曉燕，張升校，馬小雯，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡感染患者外周血淋巴細(xì)胞亞群分析[J].中國藥物與臨床，2018，18（3）：369-370.

[22]? 丁麗娟，李小峰，羅靜，等.長春新堿周期聯(lián)合環(huán)磷酰胺對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者B 細(xì)胞亞型的影響[J].中國藥物與臨床，2013，13（7）：874-876.

[23]? 劉軍連，王曉菲，徐冰心，等.自身免疫性慢性蕁麻疹患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測和比例分析[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2017，33（1）：96-99.

[24]? 張力力，孫鈾.白細(xì)胞介素17在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的致炎作用及靶向治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（10）：1873-1876，1882.

[25]? 曾麗華，岳銳，龍欣欣，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者外周血IL-17～+ T淋巴細(xì)胞的表達(dá)及其與疾病活動性的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（7）：1008-1012.

[26]? 劉娜，肖會，徐建華，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)損害及疾病活動與血清IL-6、IL-17的相關(guān)性研究[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，52（4）：566-570.

[27]? 宋睿，葉萍，陳曉翔.IgG型、IgM型及IgA型抗ds-DNA抗體與SLE的相關(guān)性[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2018，33（11）：10-15.

[28]? 賈慧宇，程光慧.Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子在SLE患者外周血中的表達(dá)及意義[J].河北醫(yī)學(xué)，2018，24（8）：1277-1281.

（收稿日期：2020-02-03）