唐玉秀 黃漢生 楊小梅

[摘要] 胸腹水是一種臨床常見的體征，病因有許多，比如胸腹腔惡性腫瘤、結(jié)核性胸膜炎、心臟功能不全性疾病、肝腎臟疾病等。不同的病因，需要不同的治療方式，與治療預(yù)后密切相關(guān)。臨床中需要對惡性胸腹水和良性胸腹水進(jìn)行鑒別診斷，從而采取不同的治療原則，提升患者預(yù)后。通過常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，對癌細(xì)胞進(jìn)行探尋，診斷惡性腹水，具有較高的特異性。但受各種因素的影響，可能導(dǎo)致漏診。醫(yī)學(xué)界積極研究可靠的輔助檢測診斷方式，提高胸腹水的診斷準(zhǔn)確性。該文對胸腹水腫瘤標(biāo)志物檢測的研究進(jìn)行如下綜述。

[關(guān)鍵詞] 腫瘤標(biāo)志物;胸腹水;臨床價(jià)值

[Abstract] Pleural ascites is a common clinical sign with many causes， such as malignant tumors of the thorax and abdomen， tuberculous pleurisy， heart dysfunction， and liver and kidney diseases. Different causes require different treatment methods， which are closely related to treatment prognosis. Differential diagnosis of malignant and benign pleural effusion and benign pleural effusion is needed in clinical practice， so as to adopt different treatment principles to improve the prognosis of patients. Through routine cytology examination， cancer cells can be searched to diagnose malignant ascites with high specificity. However， due to various factors， it may lead to missed diagnosis. The medical community is actively researching reliable auxiliary detection and diagnosis methods to improve the diagnostic accuracy of pleural and ascites. This article reviews the studies of tumor markers in pleural and ascites fluids as follows.

[Key words] Tumor marker; Pleural and ascites fluid; Clinical value

腫瘤標(biāo)志物是體液或組織中腫瘤細(xì)胞分泌、合成、脫落的生物活性物質(zhì)。檢測腫瘤標(biāo)志物的含量，有利于診斷腫瘤情況[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，近年來，腫瘤標(biāo)志物檢測在胸腹水的診斷中應(yīng)用，對胸腹水的診斷有較高的特異性、敏感性，并且無創(chuàng)，操作簡單，對臨床診斷鑒別良惡性胸腹水有重要的價(jià)值。傳統(tǒng)的血清生化免疫學(xué)檢查，可以幫助診斷惡性腹水，但特異性和敏感性不理想[3-4]。脫落細(xì)胞學(xué)檢查特異性最強(qiáng)，但如果腹水中，不容易鑒別分化良好的腺癌與間皮細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞已破壞，腫瘤細(xì)胞少或無等情況下，敏感性低。近年來許多文獻(xiàn)報(bào)道中，多種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測，在診斷良惡性胸腹水方面具有重要的價(jià)值，能夠?yàn)榕R床診斷提供必要的依據(jù)。

1? 癌胚抗原（CEA）、CAl9-9、CAl2-5? ?SCCA? CYFRA21-1

惡性胸腹水反映了腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移至胸、腹膜。癌胚抗原（CEA）在胃腸道惡性腫瘤中比較常見，也可在肺癌、乳腺癌、其他一些非惡性病變中存在，是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物[5]。在診斷惡性胸腹水中，應(yīng)用最廣、特異性較好的標(biāo)記物，就是癌胚抗原，對潛在的腫瘤來源，癌胚抗原也可以檢測。在對惡性和良性胸腹水的診斷鑒別中，CEA的特異性可達(dá)到93.6%，但敏感性比較差，通過與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合診斷，可以提高敏感性[6-7]。CEA常用于診斷直腸癌，但也有表達(dá)于胰腺癌、乳腺癌、泌尿系腫瘤、肺癌等中。糖類抗原（CA）125通常在細(xì)胞內(nèi)合成并儲存，是一種糖蛋白，與卵巢癌抗原相關(guān)，不會釋放入血，在正常血清中，CAl2-5的含量很低。如果出現(xiàn)組織惡變，腫瘤細(xì)胞侵犯破壞，CAl2-5釋放到血液中，含量上升， 包括結(jié)腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、肺癌等患者。CAl2-5對乳腺癌、胰腺癌、卵巢癌導(dǎo)致的惡性胸腹水，有較好的診斷價(jià)值。CAl9-9與胃癌、膽囊癌、結(jié)腸癌、胰腺癌存在密切的關(guān)系，可以幫助診斷由此導(dǎo)致的惡性胸腹水。CAl9-9也稱胃腸相關(guān)抗原，是一種糖蛋白腫瘤抗原。研究表明[8]，通過CAl9-9、CAl2-5、CEA聯(lián)合檢測，可以使診斷惡性腹水的準(zhǔn)確率提升。CA15-3在乳腺癌、肺癌等中，表達(dá)上升，是由正常乳腺細(xì)胞產(chǎn)生的單克隆抗體。細(xì)胞角蛋白 19 片段（CYFRA21-1）臨床上主要用于非小細(xì)胞肺癌（（NSCLC）的診斷，CYFRA21-1是非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原，存在于單層及復(fù)層上皮腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)，其表達(dá)具有明顯的組織特異性。胃泌素釋放肽（GRP）被認(rèn)為是小細(xì)胞肺癌的重要標(biāo)志物。胃泌素釋放肽的前體結(jié)構(gòu)是胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP），GRP 水平由血清中 Pro-GRP水平反映出來，相比神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），ProGRP診斷小細(xì)胞肺癌的特異性更高。

2? CD44v6、MMPs、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）

腫瘤的轉(zhuǎn)移、侵襲是一個復(fù)雜的過程，其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括細(xì)胞外基質(zhì)的降解、腫瘤細(xì)胞黏附、新生血管的形成。在這一過程中，直接作用者包括CD44v6、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、MMP-2、MMP-9[9-10]。在腫瘤細(xì)胞腹膜入侵中，MMPs有明顯的作用。MMPs可以降解細(xì)胞外基質(zhì)，誘導(dǎo)新生血管形成，促進(jìn)腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移，屬于一種鋅離子依賴的細(xì)胞外蛋白水解酶。在多種腫瘤組織、血清中，都有顯示MMPs活性、表達(dá)上升。MMP-2、CD44在腫瘤細(xì)胞腹膜入侵中，作用顯著，可能為診斷惡性胸腹水提供新思路。研究顯示，血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平與許多腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，可以作為惡性胸腹水的標(biāo)志物[11]。VEGF以及受體表達(dá)，對腹水形成、腫瘤生長轉(zhuǎn)移有抑制作用。VEGF能否特異地對血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生作用，使小靜脈血管，微血管之間的通透性增加。在惡性胸腹水的形成中，VEGF發(fā)揮重要作用。CD44v6、MMPs、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）可以為惡性胸腹水的診斷鑒別提供一定的參考，一定程度上可以反映腫瘤的生物學(xué)行為。

3? 腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、IL-6

激活的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，會分泌TNF-α。TNF-α有免疫效應(yīng)，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖，殺傷腫瘤細(xì)胞。國外研究中，對結(jié)核性胸膜炎患者的胸腹水TNF-α進(jìn)行檢測，顯示胸腹水中的TNF-α，是血清中的5.4倍[12]。由于結(jié)核桿菌細(xì)胞壁成分，刺激活化胸腹水中的巨噬細(xì)胞，以及胸膜間皮細(xì)胞，使TNF-α分泌，對診斷結(jié)核性胸腹水有臨床價(jià)值。同時檢測胸腹水中的細(xì)胞因子，以及其受體，對診斷惡性胸腹水有一定的意義。在多種惡性腹水中，均顯示有TNF-α、IL-2、IL-6上升。國外研究顯示[13]，TNF-α、IL-2、IL-6聯(lián)合檢測，有利于對良性和惡性胸腹水的檢測。

4? 鈣黏附素（Cad）

腫瘤細(xì)胞脫離原發(fā)病灶的重要原因，是鈣黏附素（Cad）表達(dá)的減少，在特定器官組織的細(xì)胞黏附中，鈣黏附素有參與介導(dǎo)的作用。目前已經(jīng)有四種Cad同種異型因子被發(fā)現(xiàn)，包括L型、P型、N型、E型。E型與肝臟和腹膜轉(zhuǎn)移、癌細(xì)胞的淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤的預(yù)后、血型播散等有關(guān)，主要在彌漫型胃癌中表達(dá)[14]。國外研究中發(fā)現(xiàn)，胸腹誰沉淀細(xì)胞中檢測突變型E- Cad，敏感度72%，特異性97%，與細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測聯(lián)合使用，診斷準(zhǔn)確率幾乎達(dá)到100%[15]。

5? 碳酸酐酶（CA）Ⅸ

碳酸酐酶（CA）Ⅸ有維持機(jī)體酸堿平衡的作用，是一種含鋅的二聚體糖蛋白，通過缺氧誘導(dǎo)因子增加表達(dá)。CAⅨ分解糖酵解過程中的二氧化碳，成為質(zhì)子和碳酸氫根。質(zhì)子被轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外，碳酸氫根轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)。轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外的質(zhì)子，使細(xì)胞外酸性環(huán)境增強(qiáng)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，以及腫瘤細(xì)胞增殖，CAⅨ可能是腫瘤內(nèi)源性生物標(biāo)志物。有研究顯示，在所有良性胸水，CAⅨ的表達(dá)呈現(xiàn)陰性[15]。也有學(xué)者觀察，在惡性積液中，CAⅨ水平 比良性高，在良性胸水中，沒有檢測到CAⅨ[16]。因此，檢測 CAⅨ表達(dá)，對診斷惡性胸腔積液（MPE）有一定的價(jià)值。

6? DNA 異倍體

DNA 含量一般為恒定值，由于腫瘤組織染色體突變，出現(xiàn)異倍體細(xì)胞。DNA 含量用DNA 指數(shù)表示，如果超過某個數(shù)值，并且其細(xì)胞數(shù)值也超過，將樣本確認(rèn)為惡性腫瘤標(biāo)本。腫瘤形成過程中的一個生物標(biāo)志物，是出現(xiàn)DNA 異倍體[17]。利用DNA定量分析，能夠?qū)α夹院蛺盒孕馗顾M(jìn)行鑒別診斷。有研究選取胸腔積液樣本的DNA，顯示DNA 異倍體診斷惡性胸腔積液，相比常規(guī)細(xì)胞學(xué)，特異度比較高[18]。但也有較高的漏診率高，因此對于篩查惡性胸腹水不適用。

7? 骨橋蛋白（OPN）

骨橋蛋白（OPN）是一種多功能酸性糖蛋白，能夠參與腫瘤細(xì)胞的凋亡、增殖、存活等，能夠作為一種CD44、整合素、細(xì)胞因子的結(jié)合受體，以及細(xì)胞外基質(zhì)的一種成分。有研究者在對良惡性胸水的鑒別診斷中，發(fā)現(xiàn)OPN的準(zhǔn)確性為83%，特異度為81%，靈敏度為65%[19]。也有研究顯示，在惡性胸腹水中，OPN表達(dá)比良性胸腹水高。惡性胸腹水的OPN表達(dá)明顯上升，有一定的診斷價(jià)值，可以作為有效標(biāo)志物[20]。

8? 端粒酶活性

端粒酶活性可以作為腫瘤的生物標(biāo)志物，正常細(xì)胞中，通常檢測不到端粒酶活性。一些類型的腫瘤中會檢測到[21]。有研究者通過端粒酶活性，對惡性胸腹水進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示，特異性為87%，靈敏度為76%[22]。相比脫落細(xì)胞學(xué)檢查，端粒酶活性診斷的準(zhǔn)確性更高。

9? 鈣衛(wèi)蛋白

鈣衛(wèi)蛋白是一個反映炎癥性腸病局部炎癥的無創(chuàng)性指標(biāo)，有抑制細(xì)菌生長，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，以及免疫調(diào)節(jié)的作用。有研究顯示，在惡性胸腹水中，鈣衛(wèi)蛋白的表達(dá)明顯比良性胸腹水低。排除惡性胸腹水截止值≤736.4 ng/mL，結(jié)果顯示，特異度為83.15%，靈敏度為100.00%，準(zhǔn)確性為96.3%[23]。對于排除惡性胸腹水，鈣衛(wèi)蛋白是一個有價(jià)值的標(biāo)志物。

10? 存活蛋白和 X 連鎖凋亡抑制劑（XIAP）

存活蛋白和 XIAP可以作為腫瘤的生物標(biāo)志物，在大部分惡性腫瘤中，呈現(xiàn)高表達(dá)。存活蛋白和 XIAP屬于凋亡蛋白（IAP）家族成員。XIAP表達(dá)升高，反映癌細(xì)胞活性增強(qiáng)。存活蛋白參與腫瘤細(xì)胞侵襲，以及有絲分裂的過程。有研究顯示，在惡性胸腹水中，存活蛋白和 XIAP比良性胸腹水明顯更高，診斷惡性胸腹水選取683.2 pg/mL，特異度為88.89%，敏感度為57.00%[24]。有研究診斷惡性胸腹水，利用存活蛋白進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，特異度92.00%，敏感度86.00%[25]。聯(lián)合存活蛋白和 XIAP進(jìn)行檢測，對診斷鑒別良性和惡性胸腹水有較高的價(jià)值，能夠使診斷更加準(zhǔn)確。

[20]? 付欣.胸部CT和腫瘤標(biāo)志物檢測對體檢人群肺癌早期篩查的價(jià)值分析[J].中國醫(yī)療器械信息，2019，25（3）：55-56.

[21]? 謝一嫏，胡洪波，覃文辦，等.探討胸水生化指標(biāo)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物在肺癌患者惡性胸水鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（14）：105-106.

[22]? 王傳海，楊飛，宋碧瑩，等.聯(lián)合檢測血清腫瘤標(biāo)志物對原發(fā)性肝癌患者診治作用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2019，42（2）：116-117.

[23]? 郭婧，趙會海，苗蕊，等.彩超聯(lián)合不同種類腫瘤標(biāo)志物檢測在卵巢癌早期診斷中的臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2018，40（8）：1144-1147.

[24]? 黃芳，薛麗，宋琳嵐，等.胸水和血清CEA、CA125、CYFRA21-1、NSE和Pro-GRP聯(lián)合檢測對肺癌的診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2018，26（13）：2054-2058.

[25]? 施慧，王震凱，黃鵬飛，等.超聲引導(dǎo)下腹膜活組織檢查和腫瘤標(biāo)志物對不明原因腹水的診斷價(jià)值[J].中華消化雜志，2017，37（2）：120-122.

[26]? 章志華，栗愛珍，楊永輝，等.對血清及胸腔積液中細(xì)胞因子和腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行檢測在鑒別診斷良惡性胸腔積液中的價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（10）：126-128.

[27]? 萬佳紅，唐曉旭.血清及腹水腫瘤標(biāo)志物診斷良惡性腹水的臨床研究[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（20）：16-17，20.

[28]? 鄒光美，黃朝任，吳博文，等.胸水生化指標(biāo)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物在肺癌惡性胸水鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國臨床新醫(yī)學(xué)，2018，11（9）：51-55.

[29]? 陳賀.血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測在原發(fā)性肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2019，32（7）：128-130.

[30]? 李冬瓊，劉易其，魯國洲.胸水中腫瘤標(biāo)志物在胸腔積液中的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志：電子版，2018 （20）：195.

（收稿日期：2020-02-06）